Algunos autores han planteado la hipótesis de que las características de los síntomas obsesivos compulsivos y las de psicosis podrían coexistir en un complejo psicopatológico. Sin embargo, aunque se ha descrito ampliamente esta asociación, la relación entre la sintomatología y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y la esquizofrenia o personalidad esquizotípica, sigue siendo un área de diagnóstico complejo y desafíos clínicos. Lo que se debe, principalmente, a que tanto el TOC como la esquizofrenia son condiciones complejas que presentan una amplia variedad de fenotipos y características clínicas. Veamos un poco más sobre el llamado espectro esquizo-obsesivo y cuáles son los desafíos al diagnosticar TOC junto con esquizofrenia.

Un poco de historia del espectro esquizo-obsesivo

El concepto de esquizo-obsesivo fue presentado por primera vez por Hwang y Opler en 1994, el mismo año en que la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, DSM-IV, en inglés) permitió el diagnóstico dual de esquizofrenia y TOC. Posteriormente, esto condujo a la creación de un nuevo trastorno denominado trastorno esquizo-obsesivo. En el que los pacientes experimentan síntomas del TOC junto con manifestaciones de esquizofrenia, que pueden ser positivas, negativas y cognitivas.

Ahora, hay que tener en cuenta que, si bien los síntomas obsesivo compulsivos puede estar fuertemente asociado a los síntomas psicóticos, fluctuantes o inducidos por antipsicóticos, también puede estar presente en personas consideradas de riesgo de psicosis, como los familiares de primer grado.

Criterios propuestos

Se han propuesto los siguientes criterios diagnósticos provisionales para el trastorno esquizo-obsesivo:

  • Están presentes síntomas obsesivo compulsivos que cumplen el Criterio A para el TOC en algún momento durante el curso de la esquizofrenia.
  • Si el contenido de las obsesiones y/o compulsiones está interrelacionado con el contenido de los delirios y/o alucinaciones (p. ej., lavado compulsivo de manos debido a alucinaciones auditivas), se requieren síntomas típicos adicionales del TOC que la persona reconoce como irrazonables y excesivos.
  • Los síntomas del TOC están presentes durante una parte sustancial de la duración total del período prodrómico, activo y/o residual de la esquizofrenia.
  • Las obsesiones y compulsiones consumen mucho tiempo (más de 1 hora por día), causan angustia o interfiere significativamente con la rutina normal de la persona, además del deterioro funcional asociado con la esquizofrenia.
  • Las obsesiones y compulsiones en el paciente con esquizofrenia no se deben al efecto directo de agentes antipsicóticos, abuso de sustancias o factores orgánicos (Scotti-Muzzi y Saide, 2017).

Veamos un caso del trastorno esquizo-obsesivo

El paciente, un hombre de 24 años, comenzó a tener citas psiquiátricas a los 23 años debido a síntomas obsesivos compulsivos, que resultaron en un diagnóstico de TOC. Informa que tiene un perfil de ansiedad desde sus años escolares y que desarrolló síntomas depresivos y obsesivos compulsivos de verificación cuando era adolescente. Aunque nunca fue evaluado por un psiquiatra por aquel entonces.

Espectro esquizo-obsesivo: ¿A qué se refiere?

Reportaba que los síntomas obsesivos compulsivos habían empeorado. A los 24 años fue ingresado debido a un comportamiento agresivo severo hacia los objetos y su madre. Este aspecto se había vuelto más evidente en los últimos tres meses.

Esta manifestación se presentó junto con un mayor aislamiento, discurso más desorganizado, delirios persecutorios, autorreferenciales y mágicos, pensamientos intrusivos, y también mencionando que estaba teniendo “un sentimiento generalizado de extrañeza”, no presentando ninguna idea de su condición mórbida.

Según el paciente, los rituales de verificación y los pensamientos obsesivos habían aumentado en frecuencia e intensidad durante los últimos seis meses. Durante su internamiento en un hospital psiquiátrico, la sintomatología obsesiva compulsiva pareció disminuir junto con el desenfoque de los síntomas psicóticos, con una buena respuesta terapéutica a los antipsicóticos orales. El paciente fue dado de alta después de 27 días.

Un pequeño análisis

En el caso descrito, el paciente cursaba con una esquizofrenia dual y diagnóstico de TOC. La sintomatología obsesiva compulsiva en estos consultantes parece más intensa y tiende a emerger como un pródromo de psicosis. Por otro lado, los pacientes dentro del espectro esquizo-obsesivo presentan una visión más deficiente en comparación con los pacientes con TOC que no han sido diagnosticados con esquizofrenia (Shoaib et al., 2023).

Además, muestran una calidad de vida más pobre en general, con un inicio temprano de la psicosis, predominantemente en los hombres, y más síntomas de ansiedad, incluidos episodios de pánico y fobias, depresión e intentos de suicidio, junto con un menor funcionamiento y un mayor deterioro social, incluido un comportamiento más hostil (Cavaco y Ribeiro, 2023). 

Una diferenciación difícil, pero útil

Hay que tener en cuenta que el TOC puede ser clínicamente grave y manifestarse como síntomas que parecen de naturaleza psicótica. Lo que puede hacer que distinguir si un pensamiento intrusivo es un delirio en la psicosis o una obsesión con el TOC se convierta en un desafío.

Por esta razón, identificar los síntomas anteriores y presentes es crucial para establecer un diagnóstico preciso. Considerando que los pensamientos extraños, psicóticos o incluso más desorganizados podrían constituir una obsesión, que aunque parezca extraña, aún podría ser posible. Además, hay que tener en cuenta que cuando estos pensamientos son una manifestación de TOC, tienden a responder al tratamiento con medicamentos serotoninérgicos, lo que subraya la necesidad e importancia de un diagnóstico correcto. En contrapartida, la combinación de antipsicóticos con fármacos antiobsesivos (ISRS y clomipramina) es presumiblemente el mejor tratamiento de elección para el grupo esquizo-obsesivo.

Criterios para identificar obsesiones durante la psicosis aguda

esquizofrenia y TOC
  • Obsesiones que se asemejan a los síntomas presentes en el TOC puro, según el DSM-V.
  • La presencia de obsesiones que ocurren de manera asincrónica con episodios psicóticos agudos o delirantes.
  • Compulsiones derivadas de obsesiones y no de alucinaciones u otros fenómenos psicóticos.
  • Reevaluación de las obsesiones después de un episodio psicótico agudo cuando se considera un trastorno del pensamiento.
  • Tratamiento empírico con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para ayudar a discriminar entre trastornos.
  • Los pacientes con TOC suelen presentar obsesiones con contenido más agresivo, somático, sexual y relacionado con la contaminación en comparación con aquellos dentro del espectro esquizo-obsesivo.

Conclusión

El trastorno esquizo-obsesivo, como diagnóstico dual, es considerablemente mayor de lo que se creía. Aunque el subgrupo esquizo­-obsesivo no se incluye en la versión reciente del DSM-V, el reconocimiento del mencionado espectro, así como la posible existencia de obsesiones sin insight, integra al subgrupo en un continuo entre obsesiones y delirios.

El tratamiento farmacológico de estos pacientes sigue siendo un reto. Con ello, los esfuerzos por buscar posibles marcadores endofenotípicos específicos abrirían nuevas vías en el conocimiento del espectro esquizo-obsesivo. Por lo que se sigue indagando y tratando de demostrar la relevancia clínica del espectro.

Referencias bibliográficas

  • Cavaco, T. B. y Ribeiro, J. S. (2023). Drawing the Line Between Obsessive-Compulsive Disorder and Schizophrenia. Cureus15(3), e36227. https://doi.org/10.7759/cureus.36227
  • Scotti-Muzzi, E. y Saide, O. L. (2017). Schizo-obsessive spectrum disorders: an update. CNS spectrums22(3), 258-272. https://doi.org/10.1017/S1092852916000390
  • Shoaib, M., Iqbal, M., Waqas, U. J., Ahmed, S. M., Sangeet, F., Raza, F. A., Shahab, A., Fatima, K., Siddiqui, M. y Nadeem, A. (2023). Concurrent Obsessive-Compulsive Symptoms in Patients With Schizophrenia: A Retrospective Study From a Tertiary Care Centre in Sindh, Pakistan. Cureus15(4), e37583. https://doi.org/10.7759/cureus.37583