El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y la esquizofrenia son dos trastornos mentales diferentes, pero en algunos casos pueden tener síntomas que se superponen, lo que podría llevar a cierta confusión en el diagnóstico, especialmente en sus formas menos típicas o en etapas tempranas de la enfermedad. Pese a su dificultad, no cabe duda de que la detección de un trastorno del espectro de esquizofrenia potencialmente subyacente es importante para la intervención temprana y el tratamiento adecuado de los síntomas psicóticos, así como en el manejo clínico de los síntomas obsesivo-compulsivos. Veamos por qué ambos cuadros causan desafíos de diagnóstico diferencial, especialmente en pacientes de primer contacto.

TOC y esquizofrenia: ¿Dos fenómenos similares o diferentes?

Si bien las obsesiones y compulsiones son síntomas emblemáticos del TOC, también se producen fenómenos similares en los trastornos afectivos y aquellos del espectro de la esquizofrenia. De hecho, si a datos se refiere, aproximadamente el 30 % de los pacientes con esquizofrenia informan de una sintomatología obsesiva compulsiva y varios estudios empíricos han encontrado que un diagnóstico clínico de TOC está asociado con un mayor riesgo de un diagnóstico posterior de esquizofrenia (Rasmussen y Parnas, 2022). 

Así, aunque los síntomas obsesivos compulsivos son comunes en la población general y en quienes tienen otros trastornos psiquiátricos, aquellos con un riesgo alto de psicosis parecen tener una mayor frecuencia de experimentarlos que la población en general. Eso sí, sobra decir que su presencia y gravedad pueden no predecir la transición a una psicosis franca. Incluso en casos con inicio insidioso y larga duración de psicosis atenuada (Sharma y Reddy, 2019).

Empecemos por definir los trastornos

TOC y esquizofrenia: Diferencias

El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones, que son pensamientos, imágenes o impulsos no deseados y recurrentes que causan ansiedad significativa. Por su parte, las compulsiones son comportamientos repetitivos que se realizan en respuesta a las obsesiones para aliviar la ansiedad.

Estos síntomas son conscientes y, aunque pueden ser extraños o irracionales, la persona es capaz de reconocer que son producto de su mente. Además, el cuadro no suele estar asociado con alucinaciones o delirios.

Por otro lado, la esquizofrenia es un trastorno psicótico donde aparecen síntomas positivos (como alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado) y síntomas negativos (como aplanamiento emocional, falta de motivación, dificultades sociales). Lo cierto, es que en la esquizofrenia, las alucinaciones y los delirios pueden parecerse a las obsesiones del TOC. Ahora, en este caso, la persona puede no ser consciente de que dichas experiencias son síntomas de una enfermedad.

¿El trastorno esquizo-obsesivo como subtipo de esquizofrenia?

Por cierto, algunos investigadores han sugerido que el llamado espectro esquizo-obsesivo podría constituir un subtipo distinto de esquizofrenia que requiere una investigación más profunda. En este sentido, se han propuesto criterios diagnósticos para dicho trastorno, enfocándose en la presencia de síntomas típicos de TOC según el DSM durante una parte sustancial de la duración total de la enfermedad, los cuales consumen mucho tiempo, son angustiantes, interfieren o causan un deterioro significativo en el funcionamiento.

Se establece que si los síntomas obsesivo-compulsivos están relacionados con experiencias psicóticas, se requiere la presencia adicional de síntomas obsesivo-compulsivos típicos para el diagnóstico. Además, se especifica que los síntomas obsesivo-compulsivos no deben ser secundarios al uso de medicamentos antipsicóticos, abuso de sustancias o factores orgánicos.

Cuatro aspectos claves

La diferenciación entre el TOC y la esquizofrenia se puede elaborar con base en cuatro aspectos principales: (1) la integración de los datos epidemiológicos y de prevalencia de cada enfermedad; (2) la historia clínica del paciente y el momento de presentación de los síntomas (por ejemplo, el inicio máximo del TOC es la adolescencia, en contraste con un inicio máximo de la esquizofrenia en la edad adulta, lo que podría ayudar a establecer el diagnóstico); (3) la evaluación de la visión del paciente; y (4) el seguimiento para evaluar el curso de la enfermedad y la evolución clínica (Cavaco y Ribeiro, 2023).

Un caso

Un hombre de 28 años con un diagnóstico de esquizofrenia describió compulsiones (lavado) relacionadas con imágenes mentales intrusivas y vívidas de contaminación e infección. Cuando cocinaba, “veía películas enteras en la cabeza” sobre este tema. Dichas imágenes se desarrollaban durante varios minutos completamente fuera de su control.

Además, describía que estas hacían un “tipo de zoom en los detalles por sí solas”. Por ejemplo, en la parte de la carne que se atascaba accidentalmente en los cubiertos o en algún animal que orinaba en las verduras. No podía interrumpirlas, pues estaban “ubicadas en la parte delantera de la cabeza”, alegando que, a veces, había varios escenarios al mismo tiempo que él “observaba en su cabeza”.

¿Buen o mal pronóstico?

Al parecer, hay hallazgos contradictorios sobre el impacto del TOC y los síntomas en las características clínicas. Mismamente, una hipótesis propuso que los pacientes con esquizofrenia desarrollaban síntomas obsesivo-compulsivos en un intento de reducir los síntomas psicóticos y, por tanto, la presencia de estos primeros podría suponer un indicador de buen pronóstico.

Sin embargo, la investigación posterior reportó resultados diferentes. Constatando que los síntomas globales, positivos y negativos eran más graves si había síntomas obsesivo-compulsivos. Y cuando había un TOC comórbido, los pacientes con esquizofrenia mostraban peor curso clínico, mala respuesta al tratamiento, peor resultado a largo plazo y mayores deficiencias funcionales de la corteza prefrontal (de Haan et al., 2013).

Por otra parte, evidentemente, la comorbilidad tiene más implicaciones clínicas, teniendo en cuenta su asociación con un inicio más temprano del trastorno, mayor déficit cognitivo, síntomas depresivos más graves, más intentos de suicidio, una red social reducida, mayor disfunción psicosocial y, en consecuencia, peor calidad de vida y mayor sufrimiento psicológico. Para ello, es crucial un correcto abordaje y una estrategia de rehabilitación psicosocial oportuna.

¿Qué entorpece el diagnóstico? 3 factores

  • En primer lugar, en el lenguaje cotidiano de los pacientes, el término “obsesión” es ambiguo y puede referirse a una variedad de experiencias desagradables, no deseadas o involuntarias, como pensamientos ansiosos, reflexiones, inserción de pensamientos, delirios, alucinaciones y fenómenos similares a la obsesión. Solo una exploración cuidadosa de la experiencia del paciente puede aclarar la clasificación psicopatológica correcta.
  • En segundo lugar, la definición contemporánea de obsesión como pensamientos “recurrentes”, “intrusivos y no deseados” parece fenomenológicamente inespecífica.
  • En tercer lugar, el diagnóstico actual de TOC permite que las obsesiones exhiban intensidad delirante. La aparente superposición de las nociones actuales de síntomas de TOC con delirios y otras anomalías de la experiencia subjetiva identificadas en los trastornos del espectro de la esquizofrenia puede ser problemática no solo para el diagnóstico clínico categorial, sino también para los enfoques de investigación que enfatizan un enfoque dimensional de la psicopatología (Rasmussen y Parnas, 2022).

Conclusión

No está claro si un diagnóstico de TOC confiere un riesgo de desarrollo posterior de psicosis, pero hay alguna evidencia que sugiere que los síntomas obsesivo-compulsivos pueden aumentar el riesgo de psicosis. Ahora, los síntomas obsesivo-compulsivos pueden surgir antes, simultáneamente con o después de la aparición de síntomas psicóticos.

Sea como fuere, un reto importante al que se enfrentan los médicos e investigadores es diferenciar las obsesiones de los delirios. Especialmente, dadas las características clínicas diferentes y el curso clínico variado. Echando la vista atrás, parece que los fundadores de la psiquiatría moderna (Westphal, Mayer-Gross, Bleuler), que ya identificaron tal asociación, no iban tan mal encaminados. Finalmente, para profundizar en diferentes aspectos de este cuadro, te recomendamos nuestro curso sobre evaluación e intervención en TOC.

Referencias bibliográficas

  • Cavaco, T. B. y Ribeiro, J. S. (2023). Drawing the Line Between Obsessive-Compulsive Disorder and Schizophrenia. Cureus, 15(3), e36227. https://doi.org/10.7759/cureus.36227
  • de Haan, L., Sterk, B., Wouters, L. y Linszen, D. H. (2013). The 5-year course of obsessive-compulsive symptoms and obsessive-compulsive disorder in first-episode schizophrenia and related disorders. Schizophrenia bulletin, 39(1), 151-160. https://doi.org/10.1093/schbul/sbr077
  • Rasmussen, A. R. y Parnas, J. (2022). What is obsession? Differentiating obsessive-compulsive disorder and the schizophrenia spectrum. Schizophrenia research, 243, 1-8. https://doi.org/10.1016/j.schres.2022.02.014
  • Sharma, L. P. y Reddy, Y. C. J. (2019). Obsessive-compulsive disorder comorbid with schizophrenia and bipolar disorder. Indian journal of psychiatry, 61(Suppl 1), S140-S148. https://doi.org/10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_527_18