La palabra narcisista se ha convertido en insulto, etiqueta de redes y diagnóstico informal para casi cualquier persona percibida como egoísta. Pero el narcisismo que llega a la consulta es mucho menos caricaturesco. No es solo la persona “que se mira al espejo”, es alguien atrapado en una arquitectura psíquica rígida, diseñada para sostener un sentido de sí mismo crónicamente inestable. Veamos más sobre el Trastorno Narcisista de la Personalidad (TNP).

Del meme al paciente real con narcisismo

La literatura contemporánea del TNP describe un cuadro complejo. Disfunciones en la identidad, la regulación de la autoestima, la empatía y la intimidad, con una combinación paradójica de grandiosidad y vulnerabilidad que se expresa de forma fluctuante y a menudo críptica para el propio paciente (Weinberg y Ronningstam, 2022).

En consulta, esto no se presenta como “quiero tratar mi narcisismo”, más bien son como depresiones que no avanzan, conflictos relacionales recurrentes, sensación de vacío o rabia injustificada ante la mínima crítica.

Trabajar con narcisismo no consiste en “bajarle los humos” al consultante, es entrar en un ecosistema frágil donde el self se sostiene a base de espejos externos, defensas sofisticadas y una relación complicada con la propia vergüenza. La forma en que el psicólogo entiende —y tolera— este ecosistema determina, en gran medida, la posibilidad de cambio.

El narcisismo como trastorno de la organización del self

La investigación reciente subraya que el TNP es un trastorno de la organización de la personalidad, con una dificultad para mantener una representación de sí mismo coherente, realista y estable en el tiempo. El modelo dimensional del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición revisada (DSM-5-TR) encaja bien con esta idea. Que el narcisismo patológico se conceptualiza como un patrón de deterioro en el funcionamiento del self (identidad, autodirección) y de las relaciones (empatía, intimidad), junto a rasgos de grandiosidad y búsqueda de admiración (Mitra et al., 2024).

¿Manifestaciones?

Desde el punto de vista clínico, esto tiene implicaciones muy concretas:

• El paciente no viene solo “a quejarse de los otros”, vive en una experiencia continua de amenaza a su valor personal.
• La grandiosidad cumple una función reguladora, dado que tapa una vivencia interna de defectuosidad, insignificancia o humillación.
• La falta de empatía no es tanto una ausencia absoluta, sino una distorsión al servicio de proteger el propio self. Esto es, el sufrimiento ajeno solo se registra si amenaza o confirma la autoimagen.

Lo anterior explica por qué algunos pacientes narcisistas pueden mostrarse, en unas sesiones, fríos, arrogantes o despectivos… Y en otras profundamente inseguros, retraídos y llenos de vergüenza. La co-ocurrencia de formas grandiosas y vulnerables de narcisismo es la norma clínica cuando los niveles de grandiosidad de la persona con TNP son elevados (Ronningstam y Weinberg, 2023).

Entonces… Quién entra realmente en la consulta

Una de las dificultades cardinales es que el narcisismo raramente es el motivo explícito de consulta. Choi-Kain y colaboradores señalan que las “alteraciones narcisistas” suelen estar en segundo plano, complicando otras demandas principales (depresión, problemas de pareja, burnout, conflictos laborales). Y sobre todo, la construcción de una alianza terapéutica mínimamente estable.

Motivos de demanda y camuflaje

El terapeuta puede encontrarse con varios “formatos” de entrada:

• El paciente exitoso colapsado: persona con logros visibles (académicos, profesionales, sociales) que llega a consulta tras una ruptura, despido o fracaso puntual que ha derrumbado un edificio identitario basado en el rendimiento.
• Aquel injustamente tratado: relato saturado de agravios, jefes incompetentes, parejas ingratas, familiares mediocres. El sufrimiento es real, pero casi siempre proyectado: “no encajo porque el mundo es mediocre”.
• El “hipersensible” sin etiqueta: alta reactividad a la crítica, vergüenza intensa, retraimiento social, también fantasías de grandeza, resentimiento por no ser reconocido, y una exigencia implícita de trato especial.
• Y quien es derivado: viene “empujado” por la pareja, la familia o la empresa, y su objetivo inicial es demostrar que el problema lo tienen los otros.

En todos estos casos, hay un error habitual, tratar el síntoma manifiesto (depresión, ansiedad, conflicto de pareja) del TNP sin reconocer que la lógica subyacente es narcisista. Es decir, que el eje del sufrimiento gira en torno a la regulación de la autoestima y a la dificultad para sostener el propia valor fuera del espejo ajeno.

La importante alianza terapéutica en el narcisismo

Ronningstam y Weinberg, en un estudio cualitativo con psicoterapias de larga duración para TNP, subrayan que el cambio, cuando ocurre, es gradual y se asienta en procesos como la mejora en la regulación emocional, el aumento de la capacidad reflexiva y el fortalecimiento del sentido de agencia. Sin embargo, todos estos procesos pasan por un “cuello de botella” fundamental, la alianza terapéutica. Y en pacientes con narcisismo patológico, la alianza está sometida a tensiones crónicas.

¿Qué pasa?

La alianza terapéutica suele tensarse en un juego fluctuante donde la idealización y la devaluación se alternan con brusquedad. El terapeuta puede ser visto un día como una figura excepcional —“por fin alguien a la altura”— y al siguiente como alguien incompetente que “no entiende mi complejidad”, especialmente cuando el paciente se siente cuestionado o insuficientemente admirado.

A esta dinámica se suma una lucha sutil pero constante por el control del marco, donde elementos aparentemente administrativos —el horario, la duración de las sesiones, los honorarios o incluso el sillón— se transforman en escenarios donde se disputa quién manda, quién define las reglas y quién posee la última palabra sobre la realidad compartida. Todo ello ocurre sobre un fondo de opacidad emocional, el paciente puede hablar con fluidez y ofrecer largas explicaciones, pero sin permitir que se rozan las zonas nucleares de vergüenza o vulnerabilidad, llenando la sesión de performances intelectuales, enumeración de logros o críticas sobre terceros que mantienen a salvo el núcleo frágil del self.

Y, claro, a tener en cuenta que la alianza no fracasa solo cuando el paciente abandona, también cuando se instala un pseudo-tratamiento. Sesiones correctas, aparentemente “bien” en la superficie, pero sin que se ponga en juego el núcleo narcisista. Es el tipo de proceso que, años después, se recuerda como “terapia que no hizo daño, pero tampoco modificó nada esencial”.

Contratransferencia como instrumento de diagnóstico fino

Trabajar con narcisismo es, quizá más que con ningún otro cuadro, trabajar con la propia contratransferencia. La literatura empírica señala que los pacientes narcisistas tienden a evocar en los terapeutas sentimientos de devaluación, inutilidad, enfado, aburrimiento o deseo de demostrar competencia (Mitra et al., 2024).

Y los datos recientes sobre psicoterapia de personalidad muestran que los trastornos del espectro, y en particular las presentaciones narcisistas y límite, se asocian a patrones de contratransferencia intensos y ambivalentes que, si no se reconocen, se convierten en un potente factor de ruptura, dropout y tratamientos “a medio gas” (De Salve et al., 2025).

Algunos ejemplos típicos

• Contratransferencia de inferioridad: el terapeuta siente que nunca sabe suficiente, que su intervención es pobre comparada con la sofisticación intelectual del paciente. Puede responder sobrepreparándose, intelectualizando la sesión o evitando confrontar aspectos delicados por miedo a quedar en ridículo.
• Contratransferencia vengativa: ante la actitud despectiva o desdeñosa del paciente, surge la fantasía de “ponerle en su sitio”, de confrontar de forma brusca, o de utilizar interpretaciones brillantes como armas narcisistas.
• Contratransferencia de rescate narcisista: el profesional se siente secretamente halagado por ser “el único que entiende” al consultante extraordinario y se alía con su grandiosidad, reforzando la fantasía de excepcionalidad en lugar de explorar su función defensiva.

Diamond et al. (2021) al describir la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia adaptada para el narcisismo (Transference-Focused Psychotherapy, TFP-N, en inglés), destacan que el terapeuta debe usar de forma sistemática estas reacciones contratransferenciales como datos sobre la organización de la personalidad del paciente. Qué tipo de objeto interno está siendo convocado y cómo se está actuando en la sesión.

Del “yo” saturado al “nosotros” mentalizante del narcisismo

La propuesta mentalizadora de Choi-Kain et al. resume el reto de la clínica del narcisismo: pasar del me-mode al we-mode. El me-mode es el modo relacional centrado exclusivamente en el propio estado interno, el terapeuta es un objeto funcional (para confirmar, admirar, reparar) o un adversario (que frustra, critica, no reconoce). No hay un “entre” genuino, solo el campo de batalla del self.

El trabajo terapéutico, en este marco, implica adoptar una posición de “no saber” genuino, explorar explícitamente los estados mentales en juego y nombrar las oscilaciones grandioso–vulnerables como formas de regulación que tienen lógica interna, en lugar de etiquetarlas como incoherencias o “manipulación”.

Cuando la patología se despliega en la sesión

La adaptación de la TFP al TNP parte de una premisa incómoda pero profundamente útil. Y es que el núcleo de la patología narcisista se ve mejor en lo que ocurre entre paciente y terapeuta que en lo que el paciente cuenta sobre su vida (Diamond et al., 2021).

En este enfoque el foco está en las relaciones de objeto escindidas que se activan en el aquí-y-ahora. Momentos en los que el paciente vive al terapeuta como totalmente admirador o totalmente denigrante, como juez despiadado o como público fascinado.

Por su parte, el profesional busca interpretar las oscilaciones de posición (de víctima humillada a figura omnipotente, de niño no reconocido a adulto despreciativo) como movimientos defensivos ante amenazas a la autoestima. Y, después, se trabaja explícitamente la coexistencia de partes grandiosas y vulnerables, ayudando al consultante a integrar representaciones contradictorias de sí mismo y de los otros. Mismamente, una intervención típica en TFP-N en TNP podría ser algo así:

“Hoy parece que una parte de ti está convencida de que yo soy alguien mediocre que no está a tu altura, y otra parte teme al mismo tiempo que yo pueda verte como un fracaso si llegas aquí sin avances. Me pregunto si estas oscilaciones se parecen a lo que te ocurre con otras figuras importantes en tu vida”.

Conclusión

En términos más humanos, lo que el experto ofrece es algo que el paciente narcisista rara vez ha recibido. Una experiencia de ser visto en su complejidad, sin ser reducido a su brillo ni a su sombra. No como “monstruo de ego” ni como “genio incomprendido”, como alguien cuya forma de protegerse le ha ido dejando, paradójicamente, cada vez más solo frente al espejo.

Así pues, la tarea clínica consiste en introducir, poco a poco, otro tipo de reflejo. Uno que acompaña a mirar. Y sostener la incomodidad de ese proceso es quizá el gesto más profundamente antinarcisista para el TNP que la psicoterapia puede ofrecer.

Referencias bibliográficas

• Choi-Kain, L. W., Simonsen, S. y Euler, S. (2022). A Mentalizing Approach for Narcissistic Personality Disorder: Moving From “Me-Mode” to “We-Mode”. American journal of psychotherapy, 75(1), 38-43. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20210017
• De Salve, F., Rossi, C., Gioacchini, E., Messina, I. y Oasi, O. (2025). Dropout in Psychotherapy for Personality Disorders: A Systematic Review of Predictors. Clinical psychology & psychotherapy, 32(3), e70080. https://doi.org/10.1002/cpp.70080
• Diamond, D., Yeomans, F. y Keefe, J. R. (2021). Transference-Focused Psychotherapy for Pathological Narcissism and Narcissistic Personality Disorder (TFP-N). Psychodynamic psychiatry, 49(2), 244-272. https://doi.org/10.1521/pdps.2021.49.2.244
• Mitra, P., Torrico, T. J. y Fluyau, D. Narcissistic Personality Disorder. [Descargado el 1 de marzo de 2024]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556001/?utm_source=chatgpt.com
• Ronningstam, E. y Weinberg, I. (2023). Narcissistic Personality Disorder: Patterns, Processes, and Indicators of Change in Long-Term Psychotherapy. Journal of personality disorders, 37(3), 337-357. https://doi.org/10.1521/pedi.2023.37.3.337
• Weinberg, I. y Ronningstam, E. (2022). Narcissistic Personality Disorder: Progress in Understanding and Treatment. Focus (American Psychiatric Publishing), 20(4), 368-377. https://doi.org/10.1176/appi.focus.20220052