“ERP para todo” suena rotundo. La práctiva real, en cambio, es rugosa. La exposición con prevención de respuesta (ERP) sigue siendo el pilar psicoterapéutico del tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), pero su estatus de “oro” no significa “universal” ni “incondicional”. Implica procedimientos precisos, condiciones de aplicación, timing, el nivel de insight, la comorbilidad, la disponibilidad familiar y, no pocas veces, el contexto ético y cultural. Veamos que la ERP no “siempre vale” tal cual en el TOC, casi siempre debe valer, pero bien pensada.

La evidencia de ERP en el TOC: Fuerte, sí, pero no ciega

Meta-análisis confirman efectos grandes de la TCC con ERP frente a controles, y superioridad frente a tratamientos farmacológicos en términos globales; sin embargo, cuando el comparador es una farmacoterapia en dosis adecuadas o cuando se controla el sesgo de lealtad del investigador, la magnitud de la ventaja mengua y la certeza se vuelve más modesta de lo que el eslogan sugiere. Esto obliga a una lectura sobria de los tamaños de efecto y, sobre todo, a una implementación de alta fidelidad en consulta (Reid et al., 2021).

Funciona, aunque depende de cómo miremos

La ERP es potente. Sin embargo, su rendimiento real depende de calidad de protocolo y control de sesgos. No vale hacer “exposición” genérica y esperar milagros, hay ERP artesana y ERP chapucera, y los resultados lo notan.

Formatos y accesibilidad: Eficacia ≠ entrega uniforme

La eficacia también se juega en el cómo entregamos la ERP. Ensayos multicéntricos han mostrado que la TCC guiada por internet con ERP puede igualar o superar al “tratamiento habitual” en escalas como la de Yale-Brown para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS, en inglés). Así, un andamiaje terapéutico competente puede convertir el online en una vía de primera línea cuando la geografía o las listas de espera lo impiden (Matsumoto et al., 2022).

En resumidas cuentas, “vale” la ERP, pero mejor si vale para esa persona, en ese contexto y con ese formato que maximice adherencia y potencia de aprendizaje.

Inhibición, incertidumbre y violación de expectativas

La teoría de aprendizaje inhibitorio plantea que la exposición eficaz no “extingue” el miedo en abstracto, enseña nuevas predicciones que compiten con las antiguas (“puedo tocar el pomo y no enfermar gravemente”). Lo decisivo es, por ende, la violación creíble de expectativas con buena variabilidad, suficiente dosis de prevención de rituales sutiles. Si la persona completa “exposiciones” mientras mantiene micro-rituales cognitivos (reaseguramiento encubierto, neutralizaciones mentales), la ERP se desinfla. Con lo que, no vale “hacer cosas difíciles”, lo suyo es “aprender otra cosa”.

La consecuencia práctica es doble: (a) ERP rígida (listas jerárquicas monótonas, sin variación de contexto, sin expectancy tracking) puede ser menos eficiente, (b) ERP creativa (que usa formatos intensivos, diseño de errores y exposición a la incertidumbre misma) tiende a generar aprendizajes más robustos. Estas sutilezas explican parte de la heterogeneidad de resultados en la literatura del TOC.

¿Cuándo la ERP en TOC “no vale así, todavía, o sola”?

Cuando el TOC viene trenzado con sobrevaloración de ideas (creencias cuasi-delirantes sobre contaminación moral, daño, sacrilegio) o con estilos rumiativos rígidos, conviene pre-habilitar ciertos procesos antes de pedir exposición “pura”.

La TCC basada en inferencias (Inference-Based CBT, I-CBT, en inglés) ha mostrado resultados no inferiores a la TCC estándar y ventajas específicas en ideas sobrevaloradas y rapidez hacia remisión. Es, además, más aceptable para algunos pacientes reticentes a “lanzarse” de inicio a ERP. Con lo cual, no siempre es ERP-primero, a veces es ERP-pronto, pero precedida o integrada con trabajo inferencial (Aardema et al., 2022).

Configuraciones de alto riesgo y secuenciación

En contexto de riesgo agudo (ideación suicida activa, autolesión, trastornos por uso de sustancias descompensados) o comorbilidad psicótica no estabilizada, la exposición “heroica” no vale. Sí vale estabilizar, planificar seguridad, y secuenciar, farmacoterapia de base, psicoeducación, entrenamiento atencional/aceptación, y recién entonces ERP calibrada. La ERP no es un antídoto universal contra la complejidad clínica, es una herramienta poderosa dentro de un algoritmo de cuidado.

Perinatalidad

La perinatalidad no invalida la ERP, eso sí, reclama delicadeza ética: primero, no reducir riesgos a cero; segundo, no aumentarlos sin sentido; tercero, sopesar el costo de la no-intervención.

Revisiones proponen algoritmos donde la ERP sigue siendo primera línea (junto a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS), con ajustes en contenidos (obsesiones de daño al bebé, contaminación) y decisiones compartidas con obstetricia/pediatría cuando procede. Aquí “vale la ERP”, pero no improvisar (Hudepohl et al., 2022).

Infancia y adolescencia

En jóvenes, la ERP tiene más valor cuando la familia deja de acomodar rituales, y el formato se ajusta a severidad/comorbilidad y al historial de tratamientos. Un modelo de cuidados por etapas propone escalar desde intervenciones breves y guiadas hasta programas intensivos, con criterios explícitos de severidad y respuesta. Es decir, ERP sí, dosis y entorno adecuados (Farrell et al., 2023).

¿Cuándo la ERP “sí vale”, pero distinta?

ERP guiada por Internet

Los ensayos aleatorizados multicéntricos de TCC guiada online con ERP reportan superioridad frente a tratamiento habitual en Y-BOCS, con efectos grandes y buena aceptabilidad. “Valer” aquí significa estructuras de guía, mensajería asíncrona de calidad, tareas monitorizadas, y una prevención de respuesta que no se diluya en la informalidad de la pantalla.

En realidad virtual

Por su parte, la VR-ERP ha demostrado eficacia en subtipos como contaminación, abriendo escenarios de exposición donde montar el contexto in vivo sería prohibitivamente caro o éticamente discutible. La VR no “sustituye” al mundo, pero lo orquesta. Lo que quiere decir que logra variabilidad, control de estímulos y réplica rápida de contingencias. Cuando el acceso o la preparación in vivo es un cuello de botella, la VR afina. 

Combinada o integrada

La integración con procesos de aceptación/flexibilidad (ACT) puede aumentar la disposición a exponerse sin necesidad de ritualizar cogniciones o exigir certezas imposibles. Ensayos comparativos muestran que añadir ACT no empeora y puede mejorar variables de proceso y aceptabilidad en algunos perfiles, manteniendo resultados clínicos similares a ERP pura. En otras palabras, a veces lo suyo es ERP + ACT porque así la persona se sube al barco.

Mitos que confunden la práctica de ERP en el TOC

Mito 1: “Cuanto más dura la exposición, mejor”

Lo que importa es violación de expectativas y prevención de ritual, sesiones interminables con micro-neutralizaciones encubiertas enseñan lo contrario: “Resisto porque me refugio mentalmente”. ERP eficaz prioriza calidad del aprendizaje sobre heroicidad del estímulo.

Mito 2: “ERP = Tocar cosas sucias”

No, en obsesiones puras (agresión, blasfemia, sexual), la exposición es cognitiva y sensorial. Esto es, leer guiones, escuchar audios, sentarse con imágenes mentales, reducir reaseguramiento y suspender neutralizaciones mentales. Osea que la ERP no tiene por qué parecer una escena de laboratorio de microbiología.

Mito 3: “Si hay ISRS, la ERP en TOC sobra”

La combinación es frecuente, pero hay datos (clásicos y recientes) que sitúan a la ERP al menos a la par o superior a monoterapia farmacológica, y la farmaco-ERP combinada no siempre añade beneficio lineal. Decisiones caso a caso, con atención a adherencia, severidad, historia de fracasos, e insight.

Mito 4: “Si el paciente sufre, la ERP va bien”

Sufrimiento no es aprendizaje. Una sesión puede ser intensa y científicamente estéril si no hay diseño de predicciones, revisión de expectativas, variabilidad contextual y si se tolera el escape encubierto. El indicador es cambio en la relación con la amenaza, no solo escalas de malestar.

Indicadores de calidad: Cómo saber si funciona la ERP en TOC

1. Predicciones escritas antes de cada tarea y revisión explícita después (¿qué esperaba? ¿qué ocurrió?).
2. Prevención de respuesta monitorizada: listas de neutralizaciones encubiertas y plan para cazarlas (p. ej., “si aparece, la dejo estar sin empujarla”).
3. Variabilidad deliberada: cambiar lugar, hora, compañía, señales.
4. Medidas de proceso: Urgencia por el ritual, tolerancia a incertidumbre; no solo Y-BOCS.
5. Transferencia ecológica: del role-play al mundo real —con seguimiento—.
6. Acomodación familiar en descenso cuantificado (diarios de reaseguramiento).
7. Sin atajos iatrogénicos: nada de “micro-reaseguramiento terapéutico” que invalide el aprendizaje.

Conclusión

La ERP necesita buena práctica. Entregarla “porque sí” a todas las personas con TOC, en cualquier momento, sin mirar insight, comorbilidad, riesgos o entorno es perder parte de su potencia y, a veces, hacer daño. Entregarla con criterio es honrar la evidencia y la singularidad del paciente. La respuesta final a la pregunta “¿la ERP siempre vale en el TOC?” es: Casi siempre es el corazón de la intervención, nunca debería ser un reflejo automático.

Referencias bibliográficas

• Aardema, F., Bouchard, S., Koszycki, D., Lavoie, M. E., Audet, J. S. y O’Connor, K. (2022). Evaluation of Inference-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Multicenter Randomized Controlled Trial with Three Treatment Modalities. Psychotherapy and psychosomatics, 91(5), 348-359. https://doi.org/10.1159/000524425
• Farrell, L. J., Waters, A. M., Storch, E. A., Simcock, G., Perkes, I. E., Grisham, J. R., Dyason, K. M. y Ollendick, T. H. (2023). Closing the Gap for Children with OCD: A Staged-Care Model of Cognitive Behavioural Therapy with Exposure and Response Prevention. Clinical child and family psychology review, 26(3), 642-664. https://doi.org/10.1007/s10567-023-00439-2
• Hudepohl, N., MacLean, J. V. y Osborne, L. M. (2022). Perinatal Obsessive-Compulsive Disorder: Epidemiology, Phenomenology, Etiology, and Treatment. Current psychiatry reports, 24(4), 229-237. https://doi.org/10.1007/s11920-022-01333-4
• Matsumoto, K., Hamatani, S., Makino, T., Takahashi, J., Suzuki, F., Ida, T., Hamamura, S., Takiguchi, S., Tomoda, A., Omori, I. M., Kosaka, H., Shinno, S., Ikai, T., Hayashi, H., Katayama, H., Shiko, Y., Ozawa, Y., Kawasaki, Y., Sutoh, C. y Shimizu, E. (2022). Guided internet-based cognitive behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A multicenter randomized controlled trial in Japan. Internet interventions, 28, 100515. https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100515
• Reid, J. E., Laws, K. R., Drummond, L., Vismara, M., Grancini, B., Mpavaenda, D. y Fineberg, N. A. (2021). Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Comprehensive psychiatry, 106, 152223. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2021.152223