En los márgenes donde confluyen cultura, salud y subjetividad, la psicología clínica en atención primaria se enfrenta al desafío de intervenir sin descontextualizar. Veamos que las variables culturales no solo afectan la expresión del malestar en atención primaria, sino también su comprensión, diagnóstico y tratamiento.

La salud como experiencia situada ante lo cultural

Sabemos que toda experiencia de salud se da en un cuerpo, pero también en un mundo. Para la psicología clínica insertada en contextos de atención primaria, esta afirmación no es retórica, implica reconocer que los síntomas no se expresan en abstracto, adquieren sentido dentro de matrices culturales específicas. Tal como subraya Richmond y Jackson (2018), la integración de consideraciones culturales en la práctica psicológica de atención primaria no es un añadido opcional, es una condición de posibilidad para intervenir con eficacia y humanidad en poblaciones diversas.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición, Revisión de Texto (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision, DSM-V-TR, en inglés) ya advertía que los constructos diagnósticos tienen un sesgo cultural implícito y que las expresiones psicopatológicas varían notablemente según la pertenencia étnica, las creencias religiosas, experiencias migratorias o el grado de aculturación. Ignorar estos matices puede llevar a diagnósticos erróneos, a tratamientos ineficaces y a la cronificación del sufrimiento.

Modelos en psicología de la salud

Entre aquellos modelos existentes, el propuesto por Campinha-Bacote (basado en cinco pilares: conciencia cultural, conocimiento cultural, habilidades culturales, encuentros culturales y deseo cultural) ha sido ampliamente utilizado para describir el tránsito desde la sensibilidad cultural hacia la competencia cultural operativa (Campinha-Bacote, 2002). Ahora, no basta con la intención de respetar la diferencia, hace falta una praxis consciente, entrenada y evaluada.

Así, los modelos centrados en el paciente, cuando son culturalmente competentes, mejoran tanto la alianza terapéutica como la adherencia al tratamiento. La sensibilidad cultural, en este marco, deja de ser un gesto ético para convertirse en un imperativo técnico. Como señalan Epner y Baile (2012), la atención centrada en la persona es una estructura ética que obliga al clínico a adaptar activamente su lenguaje, intervenciones y expectativas a los marcos culturales del otro.

El prisma de las cinco A’s

El modelo de las Cinco A’s (Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange) se ha consolidado como uno de los marcos estructurales más utilizados en psicología de atención primaria. Su ventaja principal radica en permitir una intervención efectiva incluso en contextos de contacto breve, como ocurre en la atención primaria.

Cada una de las A’s puede ser atravesada por consideraciones culturales, en la fase de assess, por ejemplo, el clínico debe reconocer que la sintomatología puede estar filtrada por formas culturales de expresión del sufrimiento (somatización en contextos asiáticos, angustia existencial en comunidades religiosas, etc.). En la fase de agree, alcanzar un consenso terapéutico requiere no solo comprender el diagnóstico, también las creencias que el paciente tiene sobre su malestar.

¿Hace la diferencia?

Los psicólogos que reciben formación específica en sensibilidad cultural aplican las Cinco A’s con mayor flexibilidad semántica y adaptabilidad pragmática, y eso se traduce en mejor percepción del tratamiento por parte del paciente. Además, un análisis sistemático demostró que los programas de formación en competencia cultural producen mejoras significativas en las actitudes, conocimientos y habilidades de los profesionales.

Curiosamente, aunque la mayoría de estos entrenamientos utiliza métodos expositivos como conferencias y discusiones, solo una minoría incorpora estrategias de aprendizaje activo (como experiencias directas y modelado). Lo cual sugiere que integrar estos elementos podría potenciar aún más la aplicación práctica de las Cinco A’s en contextos culturales diversos (Chu et al., 2023).

Más allá del lenguaje clínico

La alfabetización en salud (capacidad de acceder, comprender y utilizar información médica) es un fenómeno profundamente cultural. Y asumir que la comprensión del paciente se limita al idioma subestima la complejidad del proceso.

Mismamente, la evidencia de Peprah et al. (2023), muestra que, en Australia, los sistemas de atención primaria suelen responder de forma ad hoc a las necesidades de alfabetización en salud en salud mental, especialmente entre personas refugiadas. Este enfoque fragmentario obliga a los pacientes a adaptarse por sí mismos. Revelando la urgencia de institucionalizar estrategias eficaces, formación continuada en alfabetización cultural para los profesionales, co‑diseño de materiales con comunidades vulnerables y la creación de líderes que impulsen estas prácticas dentro de las organizaciones sanitarias.

Desde el enfoque del DSM-V-TR, que contempla el uso de entrevistas culturales y considera los síndromes ligados a la cultura (p. ej., ataque de nervios, susto), el psicólogo debe leer la alfabetización en salud como un proceso situado. Así que, no es suficiente con traducir términos clínicos, es necesario traducir marcos epistemológicos.

La congruencia como alianza en atención primaria

La congruencia cultural no alude a un ideal de igualdad entre paciente y terapeuta, sino a la capacidad del clínico para establecer una alianza significativa que no ignore los referentes del paciente.

Cuando el vínculo terapéutico es transcultural

atención primaria

Con lo dicho, cuando un terapeuta valida la cosmovisión del paciente, ajusta sus intervenciones a la narrativa cultural y reconoce los límites éticos de su propia mirada, la relación terapéutica se convierte en un espacio fértil. En términos del DSM-V-TR, se incrementa la sensibilidad clínica para diferenciar entre variaciones culturales normativas y psicopatología.

La congruencia cultural, por tanto, es un objetivo de diseño. Y cuando se logra, disuelve barreras invisibles que, de otro modo, minan la adherencia y promueven la deserción terapéutica.

En esta línea, Michalopoulou et al. (2014) demostraron que el establecimiento de relaciones clínicamente competentes en lo cultural se traduce en mejores resultados funcionales a largo plazo (como la estabilidad residencial, la inserción laboral o la capacidad de toma de decisiones autónoma). Con lo que el impacto de la congruencia es operativo en la vida real del paciente.

Interconsultas, formación y ecología clínica

La psicología en atención primaria no se limita a la clínica directa. Como señalan Richmond y Jackson (2018), el papel del psicólogo como consultor y formador del equipo de salud es clave para cultivar un entorno donde las variables culturales no sean una cuestión del psicólogo.

Martin et al. (2022), mediante un estudio Delphi con expertos en salud conductual integrada, identificaron como competencias esenciales la conciencia cultural reflexiva y la capacidad de adaptación contextual del enfoque terapéutico, ambas habilidades deben ser modeladas por el psicólogo en sus funciones formativas. Al final, dichas competencias refuerzan la cohesión del equipo y previenen decisiones clínicas culturalmente miopes.

Además, una ecología clínica culturalmente informada requiere fomentar lo que algunos autores han llamado cultura institucional reflexiva. Una práctica organizacional que no reproduce sin querer sus propios sesgos culturales, los cuestiona y modifica de forma activa.

El rol del psicólogo en lo cultural de la atención primaria

cultural

La inclusión de la cultura como variable clínica es, en última instancia, una forma de abordar las desigualdades estructurales. El psicólogo que asume una perspectiva cultural no solo atiende mejor a sus pacientes; también denuncia las lógicas excluyentes del sistema sanitario que invisibilizan o patologizan ciertas expresiones de malestar.

Agente de equidad en salud

Como comentamos, según el DSM-V-TR, la categoría diagnóstica debe entenderse como un constructo orientador, no como un dictamen inamovible. En este marco, las herramientas como la entrevista cultural o la formulación cultural permiten a los profesionales identificar factores contextuales que afectan al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Desde la perspectiva de salud pública, esto implica que el psicólogo debe posicionarse políticamente como garante de equidad. Por ello, no basta con ser competente a nivel individual, es necesario incidir en los niveles organizacionales y comunitarios, visibilizando las brechas y proponiendo estrategias de mitigación.

Implicaciones clínicas y propuestas operativas en lo cultural

Podemos proponer varias acciones concretas:

  • Diagnóstico culturalmente situado: realizar sistemáticamente la Entrevista Cultural del DSM-V-TR como parte de la evaluación inicial.
  • Materiales accesibles y culturalmente adaptados: diseñar psicoeducativos con lenguaje y metáforas comprensibles para la comunidad.
  • Espacios de formación interna continua: incluir la dimensión cultural en sesiones clínicas, supervisiones y protocolos de calidad.
  • Revisión institucional de barreras culturales: evaluar periódicamente si los servicios ofrecidos responden a las necesidades y marcos de comprensión de las poblaciones atendidas.
  • Supervisión transcultural entre colegas: promover análisis de casos desde una perspectiva cultural crítica, compartida y colectiva.

Estas acciones permiten pasar del plano teórico a la praxis, favoreciendo una psicología realmente encarnada, sensible y eficaz.

Conclusión

Integrar las variables culturales en la psicología de atención primaria es una decisión clínica inteligente y necesaria. Pues la eficacia de nuestras intervenciones está estrechamente relacionada con nuestra capacidad para comprender los mundos de vida del paciente.

Frente a un sistema de salud que tiende a la estandarización, el psicólogo puede ser un agente de complejización, de sensibilidad y de justicia. Reconocer la dimensión cultural como recurso, transforma la consulta en un espacio de traducción mutua, donde síntomas y significados pueden ser reformulados y dignificados.

Referencias bibliográficas

  • American Psychiatric Association. (2022). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed. revisada). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
  • Chu, W., Wippold, G. y Becker, K. D. (2022). A Systematic Review of Cultural Competence Trainings for Mental Health Providers. Professional psychology, research and practice, 53(4), 362-371. https://doi.org/10.1037/pro0000469
  • Epner, D. E. y Baile, W. F. (2012). Patient-centered care: the key to cultural competence. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology, 23 Suppl 3, 33-42. https://doi.org/10.1093/annonc/mds086
  • Martin, M. P., Harrell, S., Lutgen, C., Manson, L., Tshuma, L. y Wade, A. (2022). Essential integrated behavioral health care skills for primary care providers: A Delphi study. Families, systems & health : the journal of collaborative family healthcare, 40(4), 441-448. https://doi.org/10.1037/fsh0000745
  • Michalopoulou, G., Falzarano, P., Butkus, M., Zeman, L., Vershave, J. y Arfken, C. (2014). Linking Cultural Competence to Functional Life Outcomes in Mental Health Care Settings. Journal of the National Medical Association, 106(1), 42-49. https://doi.org/10.1016/S0027-9684(15)30069-9
  • Peprah, P., Lloyd, J. y Harris, M. (2023). Health literacy and cultural responsiveness of primary health care systems and services in Australia: reflections from service providers, stakeholders, and people from refugee backgrounds. BMC public health, 23(1), 2557. https://doi.org/10.1186/s12889-023-17448-z
  • Richmond, A. y Jackson, J. (2018). Cultural Considerations for Psychologists in Primary Care. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, https://doi.org/10.1007/s10880-018-9546-y