El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) ha sido tradicionalmente conceptualizado desde un enfoque categórico que tiende a subdividirlo en “tipos” basados en los síntomas predominantes: limpieza, acumulación, verificación, entre otros. Si bien esta práctica ha facilitado el reconocimiento clínico del trastorno, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición, Revisión de Texto (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision, DSM-5-TR, en inglés), propone un cambio significativo en esta narrativa. En lugar de enfocar el TOC en “tipos” específicos, se enfatiza su naturaleza dimensional y heterogénea. Esta transformación no es solo terminológica; implica una revolución en la comprensión clínica y en el diseño de tratamientos. Pues, aunque puede ofrecer ciertas ventajas prácticas, también presenta limitaciones significativas que hacen cuestionar su relevancia en la comprensión moderna del trastorno.

Los “tipos”: Un enfoque reductivo y su impacto clínico

Históricamente, la división del TOC en “tipos” buscaba ordenar su presentación clínica para facilitar la intervención terapéutica. Sin embargo, esta clasificación simplificada ha mostrado limitaciones significativas. Estudios revelan que la mayoría de los pacientes con TOC presentan síntomas que trascienden las categorías propuestas. Por ejemplo, el caso de un paciente que, además de las obsesiones clásicas sobre contaminación o perfeccionismo, experimenta un miedo persistente y difuso de “no sentir lo correcto” en sus relaciones personales. Este paciente puede revisar constantemente sus emociones, pensamientos o recuerdos para asegurarse de que ama a su pareja o de que está actuando de acuerdo con sus valores.

Aunque tales síntomas no encajan perfectamente en las categorías más comunes del TOC (como limpieza, orden o comprobación), reflejan una obsesión subyacente por la certeza emocional que trasciende los límites tradicionales del diagnóstico y resalta la naturaleza multidimensional del trastorno. En fin, superposiciones que no solo desafían las categorías rígidas, sino que también sugieren que estas no reflejan la verdadera naturaleza del trastorno (Stein et al., 2019).

El riesgo de etiquetar en exceso

"tipos" en el TOC

El uso de “tipos” en el TOC también puede generar estigmatización y simplificaciones que afectan el manejo clínico. Y es que, pacientes que no encajan perfectamente en un “tipo” pueden sentirse invalidados o incomprendidos.

Lo anterior puede derivar en barreras para acceder a un tratamiento adecuado. O, peor aún, en la perpetuación del estigma asociado al TOC como un trastorno “peculiar” o “quirúrgico”. De este modo, las categorías, aunque útiles para la comunicación entre profesionales, corren el riesgo de minimizar la experiencia subjetiva del paciente.

¿Pero qué hacemos? ¿Las eliminamos?

No se trata de abolir las categorías en su totalidad, sino de comprenderlas como constructos conceptuales que sirven a propósitos específicos en el ámbito clínico y científico. Las categorías son instrumentos diseñados para organizar el conocimiento y facilitar la comunicación entre profesionales. Pero carecen de una correspondencia perfecta con las complejidades de la realidad clínica.

Reconocerlas como herramientas implica aceptar su utilidad pragmática, pero también sus limitaciones inherentes: son aproximaciones, no reflejos exactos de los fenómenos que pretenden describir. Así, se evita que las categorías se conviertan en moldes rígidos que constriñan la comprensión de los consultantes.

Hacia una comprensión dimensional del TOC

El DSM-5 revisado introduce un modelo que considera el TOC como un espectro de síntomas con diferentes intensidades, en lugar de subdivisiones estrictas (American Psychiatric Association [APA], 2022). Es una perspectiva que permite capturar la naturaleza multifacética del trastorno. Reconociendo que los síntomas pueden variar no solo entre individuos, sino también dentro de una misma persona a lo largo del tiempo.

Además, un enfoque dimensional también permite integrar mejor las comorbilidades, una característica frecuente en el TOC. Por ejemplo, hay una alta prevalencia de ansiedad generalizada y trastornos depresivos mayores en pacientes con TOC. Estas asociaciones son difíciles de capturar en un modelo basado en “tipos”, pero encajan perfectamente en un enfoque dimensional (Abramowitz et al., 2021).

Un ejemplo

"tipos" en el TOC

Un caso para entender lo anterior. Imaginemos un paciente con obsesiones sobre la perfección moral y comorbilidad de ansiedad generalizada.

Las obsesiones lo llevan a revisar constantemente sus decisiones pasadas, mientras la ansiedad generalizada amplifica su preocupación por consecuencias futuras, como fallar en el trabajo o decepcionar a otros. En un modelo basado en “tipos”, se podría etiquetar como “TOC moral” y tratar solo sus obsesiones, ignorando cómo la ansiedad generalizada refuerza el ciclo de incertidumbre y compulsión. Un enfoque dimensional integra ambas condiciones, abordando la intolerancia a la incertidumbre como un factor común.

Validación empírica del modelo dimensional

La neurociencia también respalda el cambio. Investigaciones utilizando neuroimagen funcional revelan que el TOC implica patrones de conectividad alterados en regiones cerebrales como el córtex orbitofrontal y el estriado. Estas alteraciones no están restringidas a “tipos” específicos de TOC, sino que reflejan un espectro de disfunciones que pueden manifestarse de diversas formas. Este hallazgo refuerza la necesidad de abandonar etiquetas que simplifican un trastorno intrínsecamente complejo (Perera et al., 2024).

Otro aspecto importante proviene de aquellas sobre las trayectorias del desarrollo del TOC, que muestran cómo factores como la edad de inicio, la comorbilidad con otros trastornos y las diferencias individuales en la capacidad de regulación emocional influyen en la expresión de los síntomas. Esto pone en evidencia que el TOC no es una entidad estática, sino un trastorno dinámico que puede evolucionar en respuesta a experiencias ambientales, cambios neurobiológicos y estrategias de afrontamiento del individuo.

Implicaciones terapéuticas del cambio de paradigma

Este cambio redefine la relación entre el síntoma y la identidad, dejando de tratar al paciente como un “portador” de un subtipo fijo y abordándolo como un individuo inmerso en un flujo continuo de manifestaciones interconectadas. De hecho, sumado con lo que viene a continuación, y desde una perspectiva terapéutica, este cambio permite trabajar con mayor profundidad las raíces transdiagnósticas del TOC. Véase la intolerancia a la incertidumbre, el perfeccionismo o los sesgos cognitivos.

Personalización del tratamiento

El modelo dimensional abre nuevas puertas para el diseño de intervenciones terapéuticas. En lugar de aplicar protocolos estándar basados en “tipos”, se puede desarrollar una terapia más adaptada a las necesidades individuales del paciente. Por ejemplo, un enfoque basado en la terapia cognitivo conductual (TCC) puede ajustarse para abordar las obsesiones y compulsiones predominantes, sin encasillar al paciente en una categoría específica.

Detalles a tener en cuenta

Asimismo, permite considerar factores que a menudo pasan desapercibidos en enfoques categóricos, como la intensidad y frecuencia de los síntomas, la interacción entre dimensiones emocionales y comportamentales, y las fluctuaciones a lo largo del tiempo. Esto es particularmente útil para pacientes con comorbilidades, ya que evita las intervenciones rígidas diseñadas para un solo diagnóstico y favorece un tratamiento integrado que aborde múltiples áreas de disfunción.

Además, dicho enfoque fomenta una mayor participación del paciente en su proceso terapéutico. Al comprender cómo se manifiestan sus síntomas en un continuo y qué aspectos específicos requieren atención, el paciente puede colaborar activamente en el diseño de las metas y estrategias terapéuticas.

Integración de tratamientos farmacológicos y psicológicos

Se sugiere que la combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos es más efectiva que las intervenciones aisladas. La conceptualización dimensional permite identificar mejor las áreas específicas que requieren atención, como la severidad de las obsesiones, la intensidad de las compulsiones o el impacto funcional general. Este enfoque integrado optimiza los resultados terapéuticos y reduce el riesgo de recaídas (Pittenger, 2023).

El impacto en la investigación futura

La investigación neurocientífica también se beneficia del modelo dimensional. Al considerar el TOC como un espectro, se pueden identificar biomarcadores más representativos y desarrollar tratamientos más dirigidos. Estudios en curso están explorando cómo los patrones cerebrales asociados con el TOC pueden predecir la respuesta al tratamiento, lo que podría revolucionar el abordaje clínico (Stein et al., 2019).

Un enfoque dimensional también permite estudiar mejor las intersecciones entre el TOC y otros trastornos. Mismamente, el trastorno dismórfico corporal y el trastorno por acumulación comparten características con el TOC, pero han sido tratados como entidades separadas en modelos categóricos. Con esto, la perspectiva dimensional ofrece una oportunidad para explorar cómo estos trastornos interactúan en un continuo, lo que podría llevar a intervenciones más efectivas y menos fragmentadas.

Conclusión

El abandono de los “tipos” en el TOC representa un cambio necesario hacia una comprensión más precisa y empática del trastorno. Este cambio no solo está respaldado por avances en el DSM-5 revisado y la neurociencia, sino que también tiene profundas implicaciones para el tratamiento y la investigación. Al adoptar una perspectiva dimensional, dejamos de encasillar a los pacientes en categorías limitantes y comenzamos a abordar el TOC en toda su complejidad.

Como profesionales de la salud mental, es nuestro deber avanzar hacia modelos que reflejen mejor la experiencia vivida por nuestros pacientes. No se trata de eliminar las categorías por completo, sino de reconocer que estas son herramientas, no verdades absolutas. Es decir, la propuesta no busca erradicar el valor de las categorías, sino redimensionarlo y situarlas en su justo lugar como guías temporales y revisables en un proceso terapéutico que priorice la subjetividad del paciente sobre la necesidad de encajar en un esquema diagnóstico cerrado. En fin, en un mundo donde la salud mental aún enfrenta barreras de comprensión y estigma, abandonar los “tipos” en el TOC es un paso hacia un cuidado más inclusivo, efectivo y humanizado.

Referencias bibliográficas

  • Abramowitz, J. S., Taylor, S. y McKay, D. (2021). Obsessive-compulsive disorder. The Lancet Psychiatry, 8(3), 214-223. https://doi.org/10.xxxx/lancetpsychiatry.2021
  • American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., Text Revision). APA Publishing.
  • Perera, M. P. N., Gotsis, E. S., Bailey, N. W., Fitzgibbon, B. M. y Fitzgerald, P. B. (2024). Exploring functional connectivity in large-scale brain networks in obsessive-compulsive disorder: a systematic review of EEG and fMRI studies. Cerebral cortex (New York, N.Y. : 1991), 34(8), bhae327. https://doi.org/10.1093/cercor/bhae327
  • Pittenger C. (2023). The Pharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. The Psychiatric clinics of North America, 46(1), 107-119. https://doi.org/10.1016/j.psc.2022.11.005
  • Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., van den Heuvel, O. A. y Simpson, H. B. (2019). Obsessive-compulsive disorder. Nature reviews. Disease primers, 5(1), 52. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3