El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-V, en inglés), define el trastorno de la personalidad como “un patrón duradero de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo, es generalizado e inflexible, tiene un inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana, es estable a lo largo del tiempo y conduce a angustia o deterioro”. El trastorno de personalidad antisocial, relacionado con el concepto de “locura moral” de Prichard de principios del siglo XIX, se asocia principalmente con un deterioro sustancial de la persona. Conllevando, además, un impacto negativo en aquellos que conforman su entorno. Sin embargo, pese a su frecuencia y comorbilidad significativa con otras afecciones de salud mental, los tratamientos aún son escasos y llenos de barreras que no son intrínsecas al trastorno en sí, unicamente.
¿Qué es el trastorno de personalidad antisocial?
Para diagnosticar un trastorno de personalidad antisocial, ha de existir un patrón generalizado de desprecio y violación de los derechos de los demás, que ocurre desde los 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes criterios (DSM-V):
- Incumplimiento de las normas sociales con respecto a los comportamientos lícitos, como lo indica la realización repetida de actos que son motivo de arresto.
- Engaño, indicado por mentiras repetidas, uso de alias o estafa a otros para beneficio o placer personal.
- Impulsividad o falta de planificación anticipada.
- Irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas o agresiones físicas repetidas. Siendo un predictor sólido de reincidencia violenta.
- Desprecio imprudente por la seguridad propia o de los demás.
- Irresponsabilidad consistente, como lo indica la falta repetida de mantener un comportamiento laboral consistente o cumplir con las obligaciones financieras.
- Falta de remordimiento, como lo indica ser indiferente o racionalizar haber lastimado, maltratado o robado a otro.
Además, ha de haber evidencias de que el trastorno de la conducta ha estado presente antes de los 15 años, aunque el trastorno de la personalidad antisocial solo se diagnostica en personas ≥ 18 años.
En este aspecto, para menores de 17 años en adelante, es recomendable ofrecer terapia grupal (siendo eficaces los programas psicoeducativos), especialmente adaptada a jóvenes que han delinquido.
Intervenciones psicológicas en el trastorno de personalidad antisocial
La mayoría de los tratamientos dirigidos al trastorno de personalidad antisocial se enfocan en el trabajo de aquellos trastornos concurrentes. Por ejemplo, el consumo de sustancias, depresión, ira y violencia. O en las consecuencias del trastorno de personalidad del Eje II, como las tendencias suicidas o la detención (Wilson, 2014).
Generalmente, para ello, se hace uso del razonamiento moral como parte activa del tratamiento, un enfoque cognitivo conductual, de procesamiento de información social y planificación para la prevención de recaídas.
Así mismo, ha de considerarse un alto nivel de estructura externa que incluya la supervisión, además del refuerzo contingente de comportamientos prosociales específicos (Hesse, 2010).
Con esto, si bien no es un trastorno psiquiátrico estándar, junto con las intervenciones cognitivas, se suelen utilizan como posibles programas de tratamiento aquellos que presentan evidencia de mejora en otros trastornos de personalidad (como el límite).
Entre ellos, la terapia centrada en esquemas, en la persona, conductual dialéctica y el tratamiento basado en la mentalización.
No se ha de olvidar que las intervenciones también se llevan a cabo en los entornos penitenciarios, pues el trastorno de personalidad antisocial es el trastorno psiquiátrico más común entre las personas que han estado encarceladas.
Y que cuyo contexto, puede exacerbar los síntomas dada la discriminación y desventaja. Especialmente, tras la puesta en libertad, de darse el caso.
A tener en cuenta
El profesional que dirige cualquier tipo de intervención psicológica tiene que tener la capacidad para tratar a los pacientes como iguales, aplicar técnicas de motivación, empatizar (por difícil que sea), escuchar reflexivamente, hacer frente a la resistencia y mantener la esperanza del cambio (van den Bosch et al., 2018).
Con respecto a esto último, se ha de tener presente que a pesar de ser crónico y de por vida para la mayoría de las personas, el trastorno puede tender a mejorar.
Intervención farmacológica en el trastorno de personalidad antisocial
Dada la falta de estudios centrados en tratar el trastorno en sí y medicamentos aprobados, una estrategia muy utilizada es, como se mencionó, dirigirse a los trastornos concurrentes. Con esto, el foco también ha de tenerse en aquellos síntomas más amenazantes como los comportamientos agresivos e impulsivos.
Por ejemplo, recetar medicación antipsicótica para los síntomas cognitivo perceptuales de una persona con un trastorno antisocial con síntomas bipolares, o estabilizadores del estado de ánimo para el descontrol conductual impulsivo en quien manifiesta un cuadro más depresivo (Black, 2017; Khalifa et al., 2020).
Ahora, dada la gran concurrencia con el trastorno por uso de sustancias, se deben evitar los medicamentos con potencial de abuso y, en caso de que la persona tuviera algún tipo de drogodependencia, ha de ser derivada a un programa de rehabilitación de alcohol o drogas con manejo de contingencias.
¿Qué tiene que considerar el personal de salud?
- Alto nivel de competencia en lo referente al tratamiento y diagnóstico
- Mezclarse con el lenguaje del cliente
- Actitud desprejuiciada
- Capacidad de autorreflexión
- Disposición para conectar
- Coherencia, previsibilidad y claridad
- Estar atento a la recreación de un dolor de trauma
- Flexibilidad para buscar soluciones alternativas
- Compromiso con la supervisión
- No reducir al paciente a delincuente o víctima
- Discutir abiertamente si el tratamiento es útil
- Conectar pero con suficiente distancia
- Conocimiento de trastornos comórbidos
- Tener un fuerte sentido de identidad y ser capaz de monitorear los límites personales (van den Bosch et al., 2018).
Conclusión
Es importante tener en cuenta que las personas que conviven con un trastorno de personalidad antisocial tienen problemas con las tasas de abandono y estabilidad en el tratamiento. Sin embargo, no por ello han de ser rechazados o creer que no habrá resultado positivo.
A pesar de ello, sigue existiendo poca evidencia sobre lo que podría (o no) ser efectivo para este cuadro. Aspecto reforzado por los estigmas y percepciones incorrectas que lo rodean. Lo que conlleva, a su vez, a una reducción de la búsqueda de tratamiento de la persona con trastorno de personalidad antisocial.
Para finalizar, independientemente de las emociones aversivas que una persona con un trastorno de personalidad antisocial pueda evocar en los demás, el diagnóstico no debería ser un criterio de exclusión al tratamiento.
Referencias bibliográficas
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
- Black, D. W. (2017). The Treatment of Antisocial Personality Disorder. Current Treatment Options in Psychiatry, 4(4), 295-302. https://doi.org/10.1007/s40501-017-0123-z
- Gibbon, S., Khalifa, N. R., Cheung, N. H., Völlm, B. A. y McCarthy, L. (2020). Psychological interventions for antisocial personality disorder. The Cochrane database of systematic reviews, 9(9), CD007668. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007668.pub3
- Hesse M. (2010). What should be done with antisocial personality disorder in the new edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V)?. BMC medicine, 8, 66. https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-66
- Khalifa, N. R., Gibbon, S., Völlm, B. A., Cheung, N. H. y McCarthy, L. (2020). Pharmacological interventions for antisocial personality disorder. The Cochrane database of systematic reviews, 9(9), CD007667. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007667.pub3
- van den Bosch, L. M. C., Rijckmans, M. J. N., Decoene, S. y Chapman, A. L. (2018). Treatment of antisocial personality disorder: Development of a practice focused framework. International Journal of Law and Psychiatry, 58, 72-78. https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2018.03.002
- Wilson, H. A. (2014). Can Antisocial Personality Disorder Be Treated? A Meta-Analysis Examining the Effectiveness of Treatment in Reducing Recidivism for Individuals Diagnosed with ASPD. International Journal of Forensic Mental Health, 13(1), 36-46. https://doi.org/10.1080/14999013.2014.890682
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