El accidente cerebrovascular (ACV) es un síndrome clínico cuya causa es, principalmente, la obstrucción del flujo sanguíneo que impide que la sangre fluya hacia el cerebro o el corazón, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Presenta una prevalencia creciente del 10 al 12% de la mortalidad en los países industrializados. Y, además, constituye la primera causa de invalidez y la tercera causa de muerte. Se estima que el riesgo de sufrir este tipo de patología es el doble en ambos sexos a partir de los 55 años. Y que, hasta el 44% de los pacientes, tras el accidente cerebrovascular desarrollará una demencia en un periodo aproximado de un año. En los últimos tiempos, se ha prestado especial atención a uno de los riesgos fundamentales que sufren las víctimas de accidentes cerebrovasculares, el deterioro cognitivo.

El deterioro cognitivo y el accidente cerebrovascular

El accidente cerebrovascular tiene un efecto en los procesos mentales y surge, por tanto, una vulnerabilidad en aquellos que padecen tal patología. Los campos donde se manifiestan las alteraciones cognitivas tras una apoplejía son principalmente la atención, memoria, resolución de problemas y orientación.

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De este modo, según la fase del accidente cerebrovascular y el área afectada, pueden producirse trastornos de atención, agnosias, desorientación, anosognosia, trastornos del lenguaje, memoria y personalidad, entre otros.

Existiendo, no solo las consecuencias directas de la lesión cerebral, sino también otras causadas por el impacto psicológico, conformándose, por ende, una alteración secundaria (Ardila, Silva y Acosta, 2013).

Por tanto, es necesaria una adecuada evaluación neuropsicológica como medida preventiva y soporte de una rehabilitación adaptada.

¿Qué importancia tiene el factor cognitivo?

Dependiendo del territorio vascular afectado y la intensidad se ha estimado, en términos generales, que el riesgo de padecer deterioro cognitivo llega hasta un 80% en personas con un accidente cerebrovascular.

Y, de estas, el 50% que sufren tal patología reflejan un deterioro cognitivo asociado a regiones corticales, subcorticales e infartos estratégicos.

Así mismo, se observa una prevalencia del 20% para la depresión mayor en zonas como el lóbulo frontal izquierdo y, entre el 10 y 40% de depresión menor en regiones parietoocipitales derechas e izquierdas (Aguilar-Palomino et al., 2009).

Sumado a esto, se ha mostrado que la gravedad de los síntomas cognitivos empeoran en un periodo aproximado de tres meses después de un accidente cerebrovascular.

De este modo, tal deterioro se convierte en un predictor del empeoramiento de la sintomatología. Tanto de la patología clínica como de la afectación de las actividades básicas de la vida diaria (AVD) (Mok et al., 2004).

¿Qué ocurre con la función ejecutiva tras un accidente cerebrovascular?

Bowler y Hachinski, en 1993, introdujeron el concepto de deterioro cognitivo vascular (VCI) haciendo alusión a un conjunto de deficiencias cognitivas. Abandonando el término de demencia vascular, presente hasta entonces, por sus limitaciones y sus criterios inconsistentes para tal definición. 

Dentro del deterioro global a nivel cognitivo que sufren los pacientes, tanto las funciones ejecutivas, la capacidad de conformar un plan de acción, el pensamiento reflexivo, resolución de problemas, autorregulación y el inicio del comportamiento en consonancia con el medio ambiente, se ven afectados.

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De esta forma, empezaron a crearse tests que medían las funciones ejecutivas como la prueba de Tinkertoy, el test de fluidez de diseños, las tareas de generación aleatorias y tareas de búsqueda, entre otros.

Así pues, se destaca la importancia de las funciones ejecutivas en la lesión.

Con esto, se empezó a conformar el significado de la funciones ejecutivas como una serie de factores subyacentes a las demás actividades cognoscitivas.

Ligado al aspecto cognitivo, las funciones ejecutivas se redefinieron como aquellas que cumplen funciones de control, supervisión y autorregulación.

De modo que organizan la actividad tanto cognitiva como emocional. Y es este último aspecto, el que hace de la disfunción ejecutiva un fuerte predictor para la patología cerebrovascular. 

Ahora, gracias al avance de las técnicas y aportaciones como las de Luria (1980), que relacionó las funciones ejecutivas con la corteza prefrontal, se tiene conocimiento de que estas dependen de dicha zona. También llamada “cerebro ejecutivo“. 

Una región que está constituida por tres sistemas: dorsolateral, orbital y medial. Así mismo, presenta diferentes síntomas neuropsiquiátricos y, en función del lugar de la lesión, provoca una respuesta más lenta al tratamiento y un aumento del índice de recaídas (Vayas y Carrera, 2012).

El papel de la depresión tras el accidente cerebrovascular

Se ha observado una gran comorbilidad de los síntomas depresivos con la patología cerebrovascular. En 1997, surgió la hipótesis de la llamada depresión vascular. Esta postulaba que la enfermedad cerebrovascular predisponía a síntomas depresivos, aunando la depresión tardía, el riesgo vascular y la cognición.

La causa de este tipo de depresión, sería la obstrucción del flujo sanguíneo hacia el cerebro debido al endurecimiento de los vasos como consecuencia del paso del tiempo. Y apareciendo, principalmente, en personas de 60 años en adelante (Alexopoulos et al., 1997).

Hoy en día, además, se dispone de datos neuropatológicos y de neuroimagen funcional que apoyan la existencia de este subtipo de depresión en la edad tardía.

Importancia de la correcta evaluación tras un accidente cerebrovascular

Un factor importante es el impacto de dicha sintomatología en las actividades de la vida diaria (AVD). Algunos de los dominios cognitivos, cuyo daño se ha asociado a un deterioro en las AVD, abarcan la función visuoespacial, memoria, lenguaje y función ejecutiva (Middleton et al., 2014). 

Estudios recientes han mostrado que el deterioro de, al menos un dominio cognitivo, tras la lesión es lo más común, teniendo consecuencias en las actividades funcionales. 

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De este modo, ligado al deterioro de las funciones ejecutivas existen otros dominios subyacentes que es necesario evaluar dada su probabilidad de estar incrementando el daño en esta.

Entre los que podemos encontrar la percepción, el deterioro motor y lingüístico (Ownsworth y Shum, 2008).

Estos pueden afectar a la realización de las tareas y, por tanto, a la exactitud de la evaluación de la función ejecutiva.

A pesar de que las medidas neuropsicológicas más utilizadas sean el Mini Examen del Estado Mental (Mini-Mental State Examination, MMSE, en inglés) y las matrices progresivas de Raven (Raven’s Colored Progressive Matrices, RCPM, en inglés), se ha investigado que no son lo suficientemente sensibles para detectar el daño cognitivo. Y tampoco para establecer con precisión la gravedad o el área cognitiva. 

Por ello, se hace crucial el uso de instrumentos de evaluación que sean específicos de cada dominio cognitivo. Sobre todo en la fase aguda. Conforman, de este modo, aspectos predictores, siendo necesaria la adecuada especificación de cada uno de ellos. 

Así pues, tanto la combinación de medidas neuropsicológicas como las técnicas de neuroimagen funcional aportarían una línea base para una actuación completa tras un accidente cerebrovascular(Park et al., 2016).

Conclusión

Los daños cognitivos empeoran la funcionalidad de las personas que sufren accidentes cerebrovasculares y desembocan, no solo al riesgo de otros accidentes sino también de trastornos emocionales. Como, por ejemplo, la depresión.

A pesar de que los síntomas depresivos a veces son infradiagnosticados en la práctica clínica, tienen un impacto a largo plazo que es necesario tratar.

Por tanto, es necesaria la investigación en el uso de baterías neuropsicológicas combinadas con otras técnicas. Sobre todo para atender las necesidades de una forma más completa.

Referencias bibliográficas

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