La mente humana, en su vastedad y complejidad, alberga rincones donde la realidad y la ficción se entrelazan. Uno de estos rincones es la depresión psicótica, frecuentemente infradiagnosticada debido al mal reconocimiento de las características psicóticas. Condición en la que la tristeza profunda se fusiona con una desconexión de la realidad. Lo que acaba creando un abismo que desafía tanto a quienes la padecen como a quienes intentan comprenderla. Pero, ojo, este abismo no es un vacío estático, es un espacio en constante mutación, donde las emociones, las creencias distorsionadas y la percepción fragmentada del mundo se convierten en un ciclo implacable. Veamos más.

Más allá de la tristeza: Definiendo la depresión psicótica

La depresión psicótica, también conocida como trastorno depresivo mayor con características psicóticas (de hecho, se considera inicialmente una función de la gravedad del trastorno depresivo mayor en lugar de un trastorno separado), es una manifestación severa de la depresión en la que se presentan síntomas psicóticos, como delirios y alucinaciones. Estos síntomas suelen ser congruentes con el estado de ánimo, es decir, reflejan temas de culpa, inutilidad o desesperanza.

La depresión psicótica: Un abismo entre realidad y psicosis

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición, Revisión de Texto (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision, DSM-5-TR, en inglés), para diagnosticar un episodio depresivo mayor con características psicóticas, deben cumplirse los criterios para un episodio depresivo mayor. Junto con la presencia de delirios o alucinaciones durante el mismo período (Dubovsky et al., 2021).

¿Quiénes son los más vulnerables?

Hay que considerar que las diversas definiciones y métodos de evaluación han llevado a diferentes estimaciones de la tasa de frecuencia. Aspecto que puede conducir a una subestimación de la verdadera prevalencia. Estudios recientes indican que la depresión psicótica afecta aproximadamente al 0.4% de la población general, siendo más prevalente en mujeres y en personas mayores de 60 años. De hecho, la prevalencia de por vida varía entre el 0,35% y el 1%. Con tasas más altas en la edad más avanzada (Jääskeläinen et al., 2018).

Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo,  trastorno bipolar, eventos estresantes significativos y ciertas condiciones médicas, como la esclerosis múltiple, donde la depresión es el trastorno psiquiátrico más.

Y, además, se ha observado una prevalencia del 9,1% de síntomas psicóticos en pacientes jóvenes con trastorno depresivo mayor. Siendo entre los pacientes jóvenes con trastorno depresivo mayor, la tasa de intentos de suicidio mayor en aquellos con depresión psicótica que en los pacientes con depresión no psicótico frecuente (Wu et al., 2024). 

Manifestaciones clínicas

Los individuos con depresión psicótica experimentan una combinación de síntomas depresivos y psicóticos. A parte de la tristeza profunda, anhedonia y fatiga, pueden presentar:

  • Delirios: Creencias falsas y fijas que no se ajustan a la realidad, como sentirse responsable de desastres o creer que están siendo castigados.
  • Alucinaciones: Percepciones sensoriales sin estímulos reales, como escuchar voces acusatorias o ver imágenes perturbadoras.

Estas manifestaciones intensifican el sufrimiento emocional, pues el paciente no solo enfrenta el peso de la depresión sino que, además, su mente le confirma constantemente su peor temor: que es indigno, culpable o merecedor de sufrimiento. A diferencia de otros trastornos psicóticos, en los que los delirios pueden generar cierto grado de desconexión afectiva, en la depresión psicótica los síntomas psicóticos son profundamente angustiosos y contribuyen a una mayor desesperanza (Sheffield et al., 2018). 

Diagnóstico diferencial como elemento importante

El diagnóstico de la depresión psicótica es un reto clínico que requiere una evaluación minuciosa debido a la superposición de síntomas con otros trastornos afectivos y psicóticos. La clave diagnóstica radica en comprender la temporalidad, naturaleza y progresión de los síntomas psicóticos en relación con el estado de ánimo, ya que su presentación puede variar significativamente entre los diferentes trastornos del espectro afectivo-psicótico.

Trastorno esquizoafectivo

En primer lugar, el trastorno esquizoafectivo es una entidad que se sitúa en un punto intermedio entre los trastornos afectivos y la esquizofrenia, lo que dificulta su diferenciación de la depresión psicótica. A pesar de compartir la presencia de síntomas afectivos y psicóticos, la diferencia crucial radica en la autonomía de los síntomas psicóticos respecto al estado de ánimo.

Elementos clave para el diagnóstico diferencial

depresión
  • Temporalidad: En el trastorno esquizoafectivo, los síntomas psicóticos (delirios y alucinaciones) persisten fuera de los episodios afectivos. Esto significa que, aunque haya momentos de depresión o manía, también existen períodos en los que la psicosis ocurre de manera aislada. En la depresión psicótica, en cambio, los síntomas psicóticos siempre están vinculados al episodio depresivo y desaparecen cuando este remite.
  • Naturaleza de los delirios: En la depresión psicótica, los delirios suelen ser congruentes con el estado de ánimo, es decir, giran en torno a culpa, ruina, pecado, enfermedad o castigo. En el trastorno esquizoafectivo, los delirios pueden ser incongruentes con el estado de ánimo y presentar una estructura paranoide más compleja (por ejemplo, creencias de persecución sin una relación clara con el estado emocional del paciente).
  • Curso clínico: El trastorno esquizoafectivo suele tener una evolución más crónica e intermitente, con múltiples episodios psicóticos recurrentes. En la depresión psicótica, el episodio suele ser autolimitado y tratado con éxito mediante medicación antidepresiva y antipsicótica.

Trastorno bipolar con características psicóticas

Este cuadro representa otro desafío diagnóstico, ya que los episodios de psicosis pueden aparecer tanto en la fase depresiva como en la maníaca. Sin embargo, lo diferenciador está en la exclusividad de la psicosis dentro de los episodios afectivos y la naturaleza del cuadro clínico bipolar.

Aspectos diferenciales clave

  • Oscilación del estado de ánimo: En el trastorno bipolar, la psicosis aparece solo durante episodios afectivos extremos y no se mantiene en ausencia de ellos. En la depresión psicótica, los síntomas psicóticos no están enmarcados en un patrón de alternancia manía-depresión, sino que ocurren exclusivamente en el contexto de un episodio depresivo mayor.
  • Presentación maníaca vs. depresiva: En el trastorno bipolar tipo I con psicosis, los síntomas psicóticos suelen aparecer en la fase maníaca, con delirios de grandiosidad, megalomanía o ideas de poder. En la depresión psicótica, los delirios suelen ser autorreferenciales y de ruina, sin elementos expansivos ni eufóricos.
  • Historia clínica: Mientras que la depresión psicótica tiende a ser episódica y se resuelve con tratamiento adecuado, el trastorno bipolar se caracteriza por una historia de episodios recurrentes con cambios cíclicos del estado de ánimo a lo largo del tiempo.

Iluminando el camino hacia la recuperación

El tratamiento de la depresión psicótica suele implicar una combinación de antidepresivos y antipsicóticos. La selección del régimen farmacológico debe ser individualizada, considerando la eficacia y perfil de efectos secundarios de los medicamentos.

Además, la terapia electroconvulsiva (TEC) ha demostrado ser efectiva, especialmente en casos resistentes al tratamiento farmacológico. Y es que, puede inducir una remisión más rápida de los síntomas en comparación con la farmacoterapia sola. Sin embargo, es fundamental considerar los posibles efectos secundarios y realizar una evaluación individualizada para determinar la idoneidad de la TEC en cada paciente (Flint y Banerjee, 2024).

Sumado a lo anterior, la edad avanzada podría estar asociada con una mejor respuesta al tratamiento combinado. Ahora, no olvidar tampoco monitorear de cerca a los pacientes debido al riesgo elevado de suicidio asociado con esta condición (Al-Wandi et al., 2022).

Hacia una comprensión integral

El abordaje de la depresión psicótica ha sido, históricamente, una tarea de aproximaciones sucesivas, marcada por un dilema entre la psiquiatría biológica y la psicopatología clínica. Durante décadas, el tratamiento se ha basado en estrategias empíricas que, aunque efectivas en algunos casos, han evidenciado una falta de precisión en la predicción del curso clínico y la respuesta terapéutica.

Los hallazgos recientes están desplazando el enfoque tradicional hacia una visión más estratificada y personalizada, donde se busca estabilizar al paciente en el corto plazo y, sobre todo, comprender qué subtipos de depresión psicótica existen, qué biomarcadores pueden predecir recaídas y qué perfiles responden mejor a cada intervención específica.

En fin, el futuro del tratamiento de la depresión psicótica no solo dependerá del desarrollo de nuevas moléculas o técnicas, sino de la capacidad de la psiquiatría para redefinir el concepto mismo de enfermedad mental, integrando la neurociencia con la experiencia subjetiva del paciente. Quizás, en un futuro cercano, la depresión psicótica deje de considerarse un trastorno monolítico y pase a ser entendida como un conjunto de síndromes diferenciados, cada uno con su propia firma biológica y psicológica, lo que permitiría tratamientos mucho más específicos y efectivos.

Conclusión

El mayor reto no es suprimir la psicosis, sino restaurar la capacidad del paciente de reconocer su propio dolor sin quedar atrapado en él. No basta con devolverlo a la realidad, porque para muchos la realidad es lo que ha causado su sufrimiento. De ahí la urgencia de desarrollar intervenciones que no solo mitiguen los síntomas, sino que reconstruyan la relación del individuo con su mundo interno.

En última instancia, la depresión psicótica pone sobre la mesa una cuestión más profunda: ¿qué significa estar bien cuando la realidad interna y la externa entran en colisión? Responder a esta pregunta implicará ir más allá de la mera estabilidad farmacológica y explorar nuevas formas de abordar la conciencia del paciente, su relación con el sufrimiento y la narrativa que construye sobre sí mismo. 

Referencias bibliográficas

  • American Psychiatric Association. (2022). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed. revisada). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
  • Al-Wandi, A., Holmberg, C., Landén, M. y Nordenskjöld, A. (2022). A systematic review and meta-analysis of maintenance treatment for psychotic depression. Nordic journal of psychiatry, 76(6), 442-450. https://doi.org/10.1080/08039488.2021.1990997
  • Dubovsky, S. L., Ghosh, B. M., Serotte, J. C. y Cranwell, V. (2021). Psychotic Depression: Diagnosis, Differential Diagnosis, and Treatment. Psychotherapy and psychosomatics, 90(3), 160-177. https://doi.org/10.1159/000511348
  • Flint, A. J. y Banerjee, S. (2024). Pharmacological treatment of psychotic depression. The lancet. Psychiatry, 11(3), 162-164. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00030-0
  • Jääskeläinen, E., Juola, T., Korpela, H., Lehtiniemi, H., Nietola, M., Korkeila, J. y Miettunen, J. (2018). Epidemiology of psychotic depression – systematic review and meta-analysis. Psychological medicine, 48(6), 905-918. https://doi.org/10.1017/S0033291717002501
  • Sheffield, J. M., Karcher, N. R. y Barch, D. M. (2018). Cognitive Deficits in Psychotic Disorders: A Lifespan Perspective. Neuropsychology review, 28(4), 509-533. https://doi.org/10.1007/s11065-018-9388-2
  • Wu, Y., Zhao, X., Li, Z., Yang, R., Peng, R., Zhou, Y., Xia, X., Deng, H., Zhang, X., Du, X. y Zhang, X. (2024). Prevalence and risk factors for psychotic symptoms in young, first-episode and drug-naïve patients with major depressive disorder. BMC psychiatry, 24(1), 66. https://doi.org/10.1186/s12888-024-05517-5