Pesadillas y traumas: Impacto en la recuperación post-traumática 

Las experiencias traumáticas no siempre terminan cuando cesa el peligro. Para muchas personas, dicho fenómeno persiste en forma de recuerdos intrusivos, hipervigilancia y alteraciones del sueño. Dentro de este último grupo, los episodios oníricos desagradables constituyen una de las manifestaciones más perturbadoras. En consecuencia, comprender cómo se relacionan las pesadillas con el trauma y qué tratamiento es más efectivo para abordarlas, resulta esencial en el proceso de recuperación postraumática. A continuación, exploramos las principales estrategias terapéuticas disponibles y lo que dice la evidencia más reciente.

Pesadillas y trauma: Un obstáculo persistente

Los episodios oníricos postraumáticos se definen como sueños intensamente vívidos, que provocan angustia extrema y suelen despertar a quien los experimenta. A diferencia de las pesadillas idiopáticas, aquellas que surgen sin una causa aparente, las asociadas a experiencias traumáticas tienden a repetir o simbolizar eventos reales vividos, como abusos, accidentes o violencia. Tales manifestaciones, lejos de ser meras molestias nocturnas, están directamente relacionadas con la re-experimentación del trauma y constituyen un síntoma central del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).

De ahí que numerosos estudios evidencian que las pesadillas se encuentran entre las quejas más frecuentes en individuos con TEPT. Incluso cuando otros síntomas remiten, estas alteraciones del sueño pueden mantenerse durante años, afectando tanto la calidad de vida como la funcionalidad diaria. Además, se ha observado que la presencia de pesadillas intensifica otros síntomas del trauma, como la ansiedad, la irritabilidad o la evitación, generando un círculo vicioso que dificulta la recuperación.

Abordajes terapéuticos disponibles

Frente al mencionado panorama, la investigación ha desarrollado diversas estrategias de tratamiento para intervenir específicamente en las pesadillas asociadas al trauma. Entre las más destacadas se encuentran la intervención farmacológica con prazosina y las psicológicas como la terapia de ensayo de imágenes (Imagery Rehearsal Therapy, IRT, en inglés), una técnica de modificación del contenido onírico mediante el uso de la imaginación guiada.

Tratamientos farmacológicos: El rol de la prazosina

La prazosina es un antagonista de los receptores adrenérgicos alfa-1, que actúa reduciendo la actividad del sistema nervioso simpático durante la noche. Dicha acción disminuye la activación fisiológica relacionada con el trauma y permite una mejora en la arquitectura del sueño, reduciendo la frecuencia e intensidad de los episodios oníricos negativos. Inicialmente utilizado como antihipertensivo, su eficacia en el tratamiento de las pesadillas en el TEPT lo posicionó como una opción destacada en las guías clínicas.

Sin embargo, en años recientes, la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (American Academy of Sleep Medicine, AASM, en inglés) revisó sus recomendaciones, pasando a considerar la prazosina como una alternativa que “puede ser utilizada”, en lugar de “altamente recomendada”. Dicha decisión fue impulsada por los resultados de un único ensayo clínico con resultados negativos.

Tratamientos psicológicos: IRT

La IRT, por su parte, consiste en una intervención cognitivo-conductual que enseña a modificar el contenido de las pesadillas de manera activa. A través de ejercicios de visualización diurna, los pacientes reconstruyen el final del sueño perturbador con un desenlace más positivo o neutral. Así, esta técnica promueve una sensación de control sobre el sueño, reduce la ansiedad anticipatoria y ha demostrado ser eficaz en múltiples investigaciones.

A su vez, la IRT es capaz de aplicarse en formato tanto individual como grupal, y suele incluir entre tres y ocho sesiones. En muchos casos, se incorpora a programas más amplios de tratamiento del TEPT, aunque también se aplica como estrategia focalizada. En lo que a sus ventajas refiere, una de las principales consiste en la ausencia de efectos adversos, lo que la convierte en una opción atractiva para quienes prefieren evitar el uso de fármacos.

¿Cuál es más eficaz? Evidencia de un metaanálisis

La comparación directa entre prazosina y la IRT fue abordada en el metaanálisis de Yuncel y colaboradores en 2019. La revisión incluyó 15 estudios aleatorizados controlados, con un total de 1.078 participantes. El análisis reveló que ambos tipos de tratamiento reducen de manera significativa la frecuencia de pesadillas, mejoran la calidad del sueño y disminuyen los síntomas postraumáticos. Para la IRT, los tamaños del efecto fueron pequeños a moderados, mientras que para la prazosina fueron moderados a grandes.

¿Una recomendación precipitada de la AASM?

Pese a que los efectos de la prazosina parecieron ser mayores en magnitud, las diferencias entre ambos abordajes no alcanzaron significación estadística. En otras palabras, no hay pruebas concluyentes de que uno sea superior al otro en términos de eficacia. Lo anterior llevó a los autores a cuestionar la decisión de la AASM de reducir la recomendación del prazosina, señalando que se basó en un único estudio con alto peso estadístico, pero no representativo del conjunto de la evidencia.

Además, se destacó que los artículos sobre prazosina presentaban menor riesgo de sesgos metodológicos, dado que todos fueron doble ciego y con controles activos, mientras que muchos ensayos de IRT utilizaron listas de espera como comparación. La mencionada diferencia podría haber influido en la magnitud de los efectos observados.

Limitaciones y perspectivas futuras

A pesar de la solidez del metaanálisis, existen algunas limitaciones a considerar. En primer lugar, se observó una alta heterogeneidad entre los estudios, especialmente en los ensayos con prazosina. De tal manera, los autores sugieren que factores contextuales o poblacionales podrían haber influido en los resultados. Por ejemplo, los ensayos sobre prazosina incluyeron mayormente a veteranos militares, mientras que los de IRT se centraron en muestras civiles. Tales diferencias podrían afectar la generalización de los hallazgos.

Otro punto importante es que no se identificaron predictores claros de respuesta diferencial. En el futuro, sería útil explorar si ciertos perfiles fisiológicos, como la presión arterial basal o la conductancia de la piel, permiten anticipar qué tratamiento será más eficaz para cada caso.

Tratar las pesadillas en la recuperación del trauma

Los resultados revisados permiten afirmar que tanto la IRT como la prazosina constituyen herramientas eficaces para abordar las pesadillas asociadas a experiencias traumáticas. Si bien cada enfoque tiene sus particularidades, ambos contribuyen a mejorar el sueño, reducir la re-experimentación y favorecer el bienestar emocional. Consecuentemente, este avance es especialmente relevante si se considera que las pesadillas no solo reflejan el impacto del trauma, sino que también perpetúan su efecto a lo largo del tiempo.

Abordar de forma específica las pesadillas representa, por tanto, un paso fundamental en el tratamiento y, por ende, en el proceso de recuperación. Disponer de intervenciones eficaces, diversas y adaptables permite ofrecer opciones personalizadas, aumentando las probabilidades de éxito terapéutico. Si te interesa profundizar en técnicas de evaluación, diagnóstico y abordaje del sueño, te recomendamos nuestro curso en trastornos del sueño.

Referencias bibliográficas

• Waltman, S. H., Shearer, D. y Moore, B. A. (2018). Management of Post-Traumatic Nightmares: A Review of Pharmacologic and Nonpharmacologic Treatments Since 2013. Current Psychiatry Reports, 20(9), 89. https://doi.org/10.1007/s11920-018-0945-8
• Yuncel, D. E., van Emmerik, A. A. P., Souama, C. y Lancee, J. (2019). Comparative efficacy of imagery rehearsal therapy and prazosin in the treatment of trauma-related nightmares in adults: A meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 45, 101248. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2019.101248