En el intrincado paisaje de la medicina, pocos desafíos resultan tan complejos como la diferenciación entre el dolor físico y la depresión en pacientes gravemente enfermos. Estas dos entidades, aunque distintas en su naturaleza, a menudo se entrelazan, creando un entramado sintomático que confundiría incluso al clínico más experimentado. De hecho, la depresión tiende a ser subtratada en pacientes con enfermedad avanzada. Comprender las sutilezas que las distinguen y las formas en que se influyen mutuamente es esencial para proporcionar una atención integral y efectiva. Veámoslas.
El dolor como experiencia sensorial y emocional
El dolor, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain, IASP, en inglés), es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial. Sin embargo, esta definición técnica apenas roza la superficie de su complejidad.
Y es que, el dolor no es una mera señal de alarma, es una experiencia subjetiva modulada por factores biológicos, psicológicos y sociales. Cuando este aparece en pacientes con enfermedades graves con una enfermedad terminal progresiva, como cáncer avanzado, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es una constante que afecta cada aspecto de sus vidas.
Depresión
La depresión, por otro lado, es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por una tristeza persistente, pérdida de interés o placer en actividades previamente disfrutadas, y una variedad de síntomas físicos y cognitivos que interfieren con la vida diaria. Ojo, aquí, es crucial distinguir entre la tristeza transitoria y la depresión clínica, especialmente en el contexto de enfermedades graves, donde la línea puede volverse borrosa.
Pues la identificación temprana y el manejo de la depresión con una combinación de modalidades farmacológicas y no farmacológicas es efectiva y alivia el sufrimiento en estos pacientes. De hecho, la psicoterapia y los medicamentos son capaces de disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida, reducir el estrés en los miembros de la familia e incluso prolongar la supervivencia (esto último aún es un área de investigación activa).
Un pequeño ejemplo
Imaginemos un caso donde un paciente desarrolla cáncer de pulmón después de un largo historial de consumo de cigarrillos. La culpa, por ejemplo, puede ser una reacción dolorosa, pero normal, a la enfermedad causada por una elección de estilo de vida. Ahora, la depresión debería considerarse cuando la culpa se vuelve excesiva o involucra múltiples facetas de la vida de este paciente (Widera y Block, 2012).
Intersección entre dolor y depresión: Un vínculo bidireccional
La relación entre dolor y depresión es bidireccional y sinérgica. Es decir, el dolor crónico puede llevar al desarrollo de depresión, y, a su vez, es posible que la depresión intensifique la percepción del dolor. Dicha interacción compleja se debe a mecanismos neurobiológicos compartidos, incluyendo vías neurotransmisoras comunes y circuitos cerebrales que regulan tanto el dolor como el estado de ánimo. Y, por supuesto, factores psicosociales como el aislamiento, la pérdida de autonomía y el estrés financiero, entre otros muchos, exacerban ambos estados (Goesling et al., 2013).
Entonces, podría decirse que casi todos los pacientes gravemente enfermos experimentan dolor cuando se enfrentan a las pérdidas y limitaciones impuestas por la enfermedad. Sin embargo, la depresión no es un fenómeno universal ni adaptativo en pacientes gravemente enfermos (Periyakoil, 2012).
Síntomas superpuestos
En estos pacientes, los síntomas de dolor y depresión a menudo se superponen, lo que complica el diagnóstico diferencial. Alteraciones del sueño, disminución del apetito y dificultades cognitivas son usuales en ambas condiciones. Pese a ello, existen ciertos matices que nos ayudan en su diferenciación:
- Dolor: Suele describirse con términos sensoriales específicos (punzante, ardiente) y se localiza en áreas concretas del cuerpo (aunque los síntomas del dolor incluyen negación, ira, incredulidad, anhelo, ansiedad, tristeza, impotencia, culpa y fatiga) (Wiech y Tracey, 2009).
- Depresión: La mayoría de las veces, los pacientes expresan una sensación generalizada de malestar o dolor difuso, acompañado de desesperanza, anhedonia, pensamientos de inutilidad o disforia persistente. Todos estos, sellos distintivos de la depresión en pacientes gravemente enfermos.
Profundicemos entonces en la evaluación diagnóstica
Por lo anterior, podemos concluir que una evaluación exhaustiva es fundamental. Esto incluye una anamnesis detallada, exploración física y el uso de instrumentos de evaluación validados. En dicho contexto, el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9, en inglés) es una herramienta útil para detectar síntomas depresivos, mientras que la Escala Visual Analógica (EVA) cuantifica la intensidad del dolor. Asimismo, también se puede utilizar la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS, en inglés), que funciona bien en la detección de síntomas de ansiedad y depresión en pacientes con enfermedades físicas.
Eso sí, sumado a la utilización de dichos instrumentos, es esencial considerar factores contextuales, como la progresión de la enfermedad subyacente, tratamientos en curso y el entorno psicosocial del paciente. Sin olvidar que el abuso de drogas y alcohol, el delirio o la demencia, y otras condiciones médicas generales y trastornos de salud mental, pueden coexistir o confundirse con trastornos depresivos. Así como hay múltiples medicamentos asociados con un mayor riesgo de síntomas depresivos (Kroenke et al., 2001).
Consideraciones éticas: Autonomía y calidad de vida
Al tratar a pacientes gravemente enfermos, es imperativo respetar su autonomía y centrarse en mejorar su calidad de vida. Esto implica una comunicación abierta sobre objetivos de cuidado, expectativas y preferencias del paciente. Para lo que se alienta a los médicos y personal de salud a apoyar, reconociendo su dolor y alentando la expresión abierta de las emociones.
Ahora, sobra decir que las decisiones terapéuticas deben alinearse con los valores y deseos del individuo. Considerando tanto los beneficios como las posibles cargas de las intervenciones propuestas.
Conclusión
La diferenciación entre dolor y depresión no es únicamente un ejercicio diagnóstico, es un compromiso ético con la dignidad del paciente. Es reconocer que detrás de cada queja física y cada mirada de tristeza hay una narrativa única que merece ser escuchada y honrada.
En última instancia, el objetivo no es trazar una línea nítida entre ambos fenómenos, sino construir puentes que conecten al paciente con su propia humanidad y le permitan encontrar una forma de reconciliarse con su sufrimiento, integrándolo como parte de su experiencia, en lugar de verlo como un enemigo a derrotar. Si te interesa aprender más sobre el abordaje de la depresión, te invitamos a nuestro curso en terapia de activación conductual.
Referencias bibliográficas
- American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787
- Goesling, J., Clauw, D. J. y Hassett, A. L. (2013). Pain and depression: an integrative review of neurobiological and psychological factors. Current psychiatry reports, 15(12), 421. https://doi.org/10.1007/s11920-013-0421-0
- Kroenke, K., Spitzer, R. L. y Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606-613. https://doi.org/10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
- Periyakoil, V. S. (2012). Differentiating grief and depression in patients who are seriously ill. American family physician, 86(3), 232-234.
- Widera, E. W. y Block, S. D. (2012). Managing grief and depression at the end of life. American family physician, 86(3), 259-264.
- Wiech, K. y Tracey, I. (2009). The influence of negative emotions on pain: Behavioral effects and neural mechanisms. NeuroImage, 47(3), 987-994. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2009.05.059
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