En el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) hay un claro papel del miedo. Este cuadro es un trastorno relacionado con la ansiedad, caracterizado por contenido cognitivo obsesivo arraigado e intrusivo (incluidos pensamientos, imágenes e impulsos) y comportamientos compulsivos. La condición se asocia a una considerable carga personal y ocupacional para la persona. Un aspecto importante en su gestación y desarrollo es el papel del miedo. De hecho, un posible predictor de la efectividad de la terapia cognitivo conductual es el aprendizaje de la extinción del miedo. Por lo expresado, tanto los mecanismos de adquisición como extinción del miedo desempeñan un importante papel conceptual en la explicación del desarrollo y mantenimiento de los síntomas. Así como en el tratamiento del trastorno. Veamos un poco más sobre el papel del miedo en el TOC y de la terapia cognitivo-conductual.
Un ejemplo práctico analizado
Caso de M. E.
Imaginemos que M. E. ve a un familiar cortarse con su cuchillo en la cocina e imagina que le apuñala.
En el TOC, una respuesta condicionada puede tomar la forma de obsesiones angustiantes que surgen al observar, experimentar o imaginar una consecuencia negativa (estímulo incondicionado aversivo) relacionada con un objeto o situación (estímulo condicionado).
Siguiendo con el ejemplo, pensemos en otra situación en la que el familiar usa el cuchillo pero no sufre ningún daño.
Como no se trata del mismo contexto, quizá creamos que el proceso termina ahí. Sin embargo, las obsesiones no se limitan al período de la experiencia inicial donde se emparejó el estímulo condicionado y el estímulo incondicionado aversivo. A menudo, continúan incluso cuando estos últimos no están presentes, lo que es análogo a la alteración del aprendizaje de la extinción.
Imaginemos que una vez que ocurre lo relatado, M. E. piensa: “Debo de estar mal por haber pensado algo así”.
Las obsesiones pueden servir como el propio estímulo condicionado, ya que el contenido obsesivo conduce a pensamientos posteriores que también son angustiantes. Esta relación entre los pensamientos obsesivos y la ansiedad puede alimentar un ciclo continuo de preocupación y malestar emocional, lo que dificulta aún más romper el patrón de pensamiento obsesivo.
¿Cómo M. E. fortaleció la obsesión?
Con el transcurrir del tiempo, M. E. empieza a experimentar angustia no solo ante los cuchillos de cocina, sino también hacia otros objetos con cuchillas o herramientas domésticas.
El contenido obsesivo y la angustia pueden generalizarse a estímulos neutros que se parezcan al estímulo condicionado inicial. Esta generalización puede resultar en la aparición de obsesiones relacionadas con situaciones o estímulos que, inicialmente, no estaban asociados con la ansiedad. Comienza a notarse el papel del miedo en el TOC.
M. E. empieza a comprobar constantemente si dichos objetos están guardados, pues cuando ve alguno, automáticamente recuerda lo que ocurrió y el significado que dio a tal situación, por lo que deduce que si no están a la vista, no experimentará angustia de nuevo.
Las compulsiones (como la comprobación) pueden reducir temporalmente las obsesiones pero, eludir la oportunidad de exposición conduce al regreso de pensamientos y comportamientos inadaptados y no deseados. Por tanto, la extinción de la respuesta condicionada no se produce (Cooper y Dunsmoor, 2021).
Condicionamiento del miedo y la extinción: Su papel en el TOC
El miedo condicionado ocurre cuando un estímulo emocionalmente neutral se empareja con un estímulo condicionado aversivo y toma este carácter por asociación. Incluso en ausencia del último. Por otro lado, la extinción es un proceso de aprendizaje por el cual la respuesta al estímulo condicionado, disminuye a través de la exposición repetida, en ausencia del resultado temido y/o participación en comportamientos de seguridad (McGuire et al., 2016).
La terapia cognitivo-conductual, por ejemplo, emplea el principio de aprendizaje de extinción del miedo a través de la exposición repetida sin la realización de los comportamientos de seguridad (por ejemplo, esconder los cuchillos) y la ausencia del resultado temido (pensar en dañar o herir con ellos).
La extinción no erradica la asociación inicial del estímulo condicionado con el estímulo incondicionado aversivo, sino que representa el aprendizaje de una nueva asociación “estímulo condicionado-no estímulo incondicionado aversivo” que inhibe la respuesta previa al miedo condicionado (Geller et al., 2019).
¿Qué ocurre en el TOC?
Se ha observado que los jóvenes que conviven con el cuadro presentan un patrón deficiente en el aprendizaje inhibitorio y la conciencia de contingencia. Este aspecto puede deberse a la anticipación de amenazas, lo que da paso a una sobreestimación de las mismas (McGuire et al., 2016).
La exposición en el TOC
Por lo expuesto, no es de extrañar que el modelo cognitivo-conductual se alce como tratamiento de primera línea, específicamente la basada en la exposición; en esta, el (a)condicionamiento del miedo y la extinción son construcciones centrales subyacentes. A su vez, el uso de protocolos de modificación de sesgos referentes a la atención y amenaza, pueden ser beneficiosos antes de la terapia para mejorar el reconocimiento de amenazas y contingencias.
Una posible solución
De hecho, se ha propuesto que quienes muestran una extinción deteriorada podrían beneficiarse de intervenciones aumentativas para volver a entrenar los sesgos de atención/cognitivo/amenaza antes de iniciar la terapia. También, se han propuesto enfoques que enfaticen el compromiso de regiones cerebrales específicas implicadas en la extinción (McGuire et al., 2016).
En cuanto a esto último, recordemos que en el TOC los déficits están asociados con una red disfuncional de extinción de miedo. Así, por ejemplo, la activación de la corteza insular y la anterior dorsal (relacionadas con la expresión del miedo y la excitación) durante el retiro de la extinción, junto con el córtex prefrontal ventromedial, córtex cingulado posterior y cerebelo (procesamiento de los recuerdos de miedo), se correlacionan con la magnitud de dicho retiro y la gravedad de los síntomas (Milad et al., 2013).
Conclusión
Hay limitaciones en el estudio del miedo en el trastorno trastorno obsesivo compulsivo. Y estas no solo tienen que ver con las diferentes edades en cuanto el condicionamiento diferencial del miedo y la neurobiología subyacente. Por lo que estudiar su papel en el TOC parece ser un camino interesante. En este sentido, examinar los procesos de adquisición y extinción del miedo más cercanos al inicio de los síntomas, puede ayudar a identificar si los impedimentos en estos procesos contribuyen a la fenomenología.
Por último, no hay que olvidar que, además de la deficiencia de extinción del miedo, en el trastorno obsesivo compulsivo hay muchos otros factores que contribuyen a su psicopatología. Por lo que, tomar como única vía de explicación el modelo de condicionamiento, no explica toda su fenomenología clínica.
Referencias bibliográficas
- Cooper, S. E. y Dunsmoor, J. E. (2021). Fear conditioning and extinction in obsessive-compulsive disorder: A systematic review. Neuroscience and biobehavioral reviews, 129, 75-94. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.07.026
- Geller, D. A., McGuire, J. F., Orr, S. P., Small, B. J., Murphy, T. K., Trainor, K., Porth, R., Wilhelm, S. y Storch, E. A. (2019). Fear extinction learning as a predictor of response to cognitive behavioral therapy for pediatric obsessive compulsive disorder. Journal of anxiety disorders, 64, 1-8. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2019.02.005
- McGuire, J. F., Orr, S. P., Wu, M. S., Lewin, A. B., Small, B. J., Phares, V., Murphy, T. K., Wilhelm, S., Pine, D. S., Geller, D. y Storch, E. A. (2016). Fear Conditioning and Extinction in Youth with Obsessive Compulsive Disorder. Depression and anxiety, 33(3), 229-237. https://doi.org/10.1002/da.22468
- Milad, M. R., Furtak, S. C., Greenberg, J. L., Keshaviah, A., Im, J. J., Falkenstein, M. J., Jenike, M., Rauch, S. L. y Wilhelm, S. (2013). Déficits en la extinción del miedo condicionado en el trastorno obsesivo-compulsivo y cambios neurobiológicos en el circuito del miedo. JAMA psiquiatría, 70(6), 608-554. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2013.914
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