Alianza terapéutica en la terapia de exposición en fobias 

La terapia de exposición ha sido reconocida como una de las intervenciones más efectivas para tratar los trastornos fóbicos. Sin embargo, el éxito de esta técnica no depende únicamente de la metodología empleada, sino también de la calidad de la relación entre el terapeuta y el paciente, conocida como alianza terapéutica. Este vínculo, caracterizado por la confianza, la colaboración y el acuerdo mutuo sobre los objetivos terapéuticos, puede ser el factor determinante en la superación de las fobias.​ Veamos el papel de la alianza terapéutica en la fobia.

Trastornos fóbicos y el DSM-5

En el marco clasificatorio del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición, Revisión de Texto (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision, DSM-5-TR, en inglés), los trastornos fóbicos se enmarcan dentro del conjunto más amplio de los trastornos de ansiedad, pero mantienen una identidad diagnóstica que merece una consideración diferenciada. Se trata de estructuras clínicas cuyo núcleo psicopatológico no radica tanto en el objeto temido como en la distorsión anticipatoria que transforma una posibilidad en certeza de amenaza. Característica central los vincula a patrones persistentes de evitación, hiperactivación fisiológica y sufrimiento subjetivo que comprometen gravemente la autonomía de la persona.

Fobia específica, trastorno de ansiedad social y agorafobia

Las principales entidades clínicas bajo esta categoría incluyen la fobia específica, el trastorno de ansiedad social y la agorafobia, cada una con una lógica de evitación y una arquitectura emocional particular:

• La fobia específica suele orientarse hacia un objeto o situación bien delimitados (como ciertos animales, entornos naturales, procedimientos médicos o situaciones concretas como volar o conducir), y la reacción emocional que desencadena se manifiesta con una intensidad que desborda los parámetros adaptativos. No es la peligrosidad objetiva del estímulo lo que provoca el malestar, sino la carga simbólica que ha adquirido para el sistema defensivo del individuo.
• Por su parte, el trastorno de ansiedad social implica un temor profundamente internalizado al escrutinio interpersonal. Lo amenazante es la mirada del otro, con todo su potencial para humillar, evaluar o despreciar. Esta patología va más allá de la inhibición social o la timidez intensa, configura un universo interpersonal marcado por el miedo a la exposición emocional, lo que lleva a conductas de ocultamiento, silencio forzado y retraimiento crónico.
• La agorafobia, lejos de ser un simple miedo a los espacios abiertos, expresa el terror a quedar atrapado en situaciones desde las que escapar sería difícil o en las que no podría recibir ayuda en caso de experimentar una crisis. Aquí el sujeto percibe el entorno como una topografía emocional segmentada. Ciertos lugares activan la amenaza interna, otros se perciben como zonas de seguridad donde es posible respirar. El miedo se proyecta hacia el futuro inmediato. Es decir, lo que se teme no está ocurriendo ahora, pero su posibilidad percibida se vuelve intolerable.

Algo en común…

Estas configuraciones clínicas, pese a sus diferencias, comparten una misma arquitectura emocional: un sistema de alarma desregulado que se anticipa a amenazas percibidas como inminentes y personalizadas. El miedo no surge con el contacto con el estímulo, se despliega en la expectativa de dicho contacto. Dicha anticipación es la que coloniza la conciencia, interfiere en los proyectos vitales y transforma el mundo cotidiano en un campo minado de posibles desencadenantes.

La terapia de exposición en la fobia

La terapia de exposición implica enfrentar directamente los objetos o situaciones temidas, lo que puede generar altos niveles de ansiedad en el paciente. Lejos de buscar una habituación en términos mecánicos, la exposición se orienta hacia la violación de expectativas emocionales disfuncionales.

El objetivo clínico no es la reducción inmediata de la ansiedad, sino la integración de nuevas experiencias que desconfirmen los esquemas anticipatorios de peligro. El paciente se expone para descubrir que el miedo puede ser habitado sin cederle el control. Esta sutileza conceptual transforma el paradigma tradicional de evitación por uno de procesamiento activo del malestar.

Ahora, es un tipo de experiencia que pone al sujeto en una posición de vulnerabilidad emocional considerable. Estar dispuesto a contactar voluntariamente con aquello que, durante años, se ha evitado con rigurosa disciplina requiere un andamiaje clínico sólido. Aquí es donde entra en juego la alianza terapéutica en la fobia como el sostén invisible que permite que el dispositivo de exposición sea efectivo.

Pilar fundamental en la terapia de exposición

La alianza terapéutica se define como la conexión emocional y colaborativa entre el terapeuta y el paciente. En la terapia de exposición, donde se enfrentan directamente los estímulos temidos, esta alianza se vuelve aún más crucial. Pues la confianza en el terapeuta permite al paciente enfrentar situaciones que, de otro modo, evitaría. Estudios han demostrado que una alianza sólida puede predecir resultados terapéuticos favorables en tratamientos de exposición para trastornos de ansiedad (Buchholz y Abramowitz, 2020).

Factores que influyen en la alianza terapéutica en la fobia

Diversos factores pueden influir en la calidad de la alianza terapéutica en la fobia durante la terapia de exposición:​

• Empatía y habilidades del terapeuta: La capacidad del terapeuta para comprender y validar las experiencias del paciente es fundamental.​
• Expectativas del paciente: Las creencias y expectativas del paciente sobre la terapia pueden afectar su compromiso y la formación de la alianza.​
• Contexto cultural: La adaptación cultural de las intervenciones puede mejorar la relevancia y eficacia de la terapia, fortaleciendo la alianza (Pan et al., 2011).

Más que vínculo, un proceso en movimiento

Ahora bien, a menudo se alude a la alianza terapéutica como un clima favorable o un terreno fértil donde germina la eficacia del tratamiento. Sin embargo, investigaciones recientes han comenzado a perfilar una hipótesis más ambiciosa: la alianza no sería solo un marco de contención, sino un elemento dinámico que participa activamente en la transformación clínica. En el análisis realizado por Baier et al. (2020), por ejemplo, se revisaron estudios que evaluaron si la alianza funcionaba como mediador (y no solo como predicador) del cambio sintomático. En más del 70% de los casos, los hallazgos respaldaron tal posibilidad.

En el contexto específico de la exposición, donde el paciente se somete a tareas de confrontación emocional progresiva, la alianza no solo facilita la ejecución de la técnica, también puede alterar el impacto emocional de la experiencia, influir en la forma en que se codifica y almacenan los eventos de exposición. E incluso, modular la forma en que se procesa el riesgo.

¿Qué hay de la realidad aumentada en la terapia de exposición?

Lo cierto es que, a pesar de lo que se podría pensar, el componente digital no diluye la alianza y muestra una evolución paralela al proceso terapéutico. Curiosamente, la confianza y la cooperación aumentan progresivamente conforme el paciente se expone a estímulos ansiógenos en un contexto virtual. De hecho, la experiencia compartida de afrontar situaciones sociales temidas dentro de un entorno controlado generaba, paradójicamente, una sensación de autenticidad relacional que potencia la vinculación tanto con el terapeuta como con los otros miembros del grupo (Ngai et al., 2015).

Y es que, la incorporación de tecnologías como la realidad aumentada en la terapia de exposición ha abierto nuevas posibilidades para tratar los trastornos fóbicos. Otro estudio sistemático reciente evaluó la eficacia de la terapia de exposición con realidad aumentada (Augmented Reality Exposure Therapy, ARET, en inglés) en adultos con trastornos fóbicos, encontrando que ARET es clínicamente efectiva y promueve una alianza terapéutica prometedora. En fin, la tecnología, cuando se integra adecuadamente, puede complementar y potenciar la relación terapéutica (Hasan et al., 2023).

La sinergia transformadora en la fobia

En dicho contexto, la alianza terapéutica en la fobia se ve fortalecida al integrar al terapeuta como co-navegante del entorno emocional del paciente. La experiencia compartida en un espacio perceptivo híbrido (real/virtual) promueve la co-regulación emocional y refuerza el sentimiento de agencia compartida, elementos clave en la construcción de una relación terapéutica sólida.​ Asimismo, el enfoque también abre la puerta a considerar la alianza terapéutica como un fenómeno extendido, distribuido entre mente, cuerpo, entorno y tecnología, resonando con propuestas contemporáneas de psicoterapia integrativa basada en procesos (Teunisse et al., 2022).​

Conclusión

La alianza fluctúa, se tensiona y se reconfigura a lo largo del proceso terapéutico, especialmente en intervenciones como la exposición, donde las cargas emocionales pueden activar microfisuras en el vínculo. Eso sí, no hay que olvidar que pese a su papel central, la alianza por sí sola no garantiza la eficacia del tratamiento. Puede actuar como un factor protector, como un canal por donde se despliegan las tareas terapéuticas, pero necesita integrarse en un dispositivo clínico bien calibrado, donde los principios técnicos de la exposición sean aplicados con precisión, sensibilidad y timing adecuado. Es decir, la alianza es condición para el cambio, pero no su motor exclusivo.

Referencias bibliográficas

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
• Baier, A. L., Kline, A. C. y Feeny, N. C. (2020). Therapeutic alliance as a mediator of change: A systematic review and evaluation of research. Clinical psychology review, 82, 101921. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101921
• Hasan, S., Alhaj, H. y Hassoulas, A. (2023). The Efficacy and Therapeutic Alliance of Augmented Reality Exposure Therapy in Treating Adults With Phobic Disorders: Systematic Review. JMIR mental health, 10, e51318. https://doi.org/10.2196/51318
• Ngai, I., Tully, E. C. y Anderson, P. L. (2015). The course of the working alliance during virtual reality and exposure group therapy for social anxiety disorder. Behavioural and cognitive psychotherapy, 43(2), 167-181. https://doi.org/10.1017/S135246581300088X
• Pan, D., Huey, S. J., Jr. y Hernandez, D. (2011). Culturally adapted versus standard exposure treatment for phobic Asian Americans: Treatment efficacy, moderators, and predictors. Cultural diversity & ethnic minority psychology, 17(1), 11-22. https://doi.org/10.1037/a0022534
• Teunisse, A. K., Pembroke, L., O’Gradey-Lee, M., Sy, M., Rapee, R. M., Wuthrich, V. M., Creswell, C. y Hudson, J. L. (2022). A scoping review investigating the use of exposure for the treatment and targeted prevention of anxiety and related disorders in young people. JCPP advances, 2(2), e12080. https://doi.org/10.1002/jcv2.12080